Κόπωση και πτήση: Θανάσιμη Σχέση

Ημερομηνία: Τετάρτη 18 Αυγούστου 1993
Τύπος Αεροσκάφους: Douglas DC-8-61, τετρακινητήριο αεριωθούμενο αεροπλάνο, δημοσίων εμπορευματικών μεταφορών (freighter) με κινητήρες Pratt & Whitney JT3D-3B.
Στοιχεία Νηολογίου: N814CK
Αριθμός σειράς κατασκευής S/N: 46127 κατασκευής 1969
Ωρες πτήσης από κατασκευής: 43947
Κύκλοι από κατασκευής: 18829
Ιδιοκτησία και εκμετάλλευση: American International Airways, Inc. (AIA)
Στοιχεία και σκοπός Πτήσεως: AIA808 εμπορευματική πτήση στρατιωτικής εκμετάλλευσης

Αεροδρόμιο αναχώρησης: Διεθνές αεροδρόμιο Atlanta, Giorgia USA (ATL / KATL)

Αεροδρόμιο προορισμού: Leeward Point Airfield, U.S. Naval Air Station, Guantanamo Bay Cuba. (NBW / MUGM)

Ολοι οι άνθρωποι, έχουν στον εγκέφαλο τους ένα "βιολογικό ρολόι" που ρυθμίζει τις φυσιολογικές λειτουργίες ανά εικοσιτετράωρο. Οταν αυτό το κιρκάδιο ρολόι, όπως ονομάζεται, κινείται προς ένα νέο πρόγραμμα εργασίας / ανάπαυσης / ύπνου, επαναπρογραμματίζεται για να μπει σταδιακά στο νέο αυτό κύκλο ή χρονική ζώνη. Συνεχείς και επαναλαμβανόμενες εναλλαγές εγρήγορσης / ανάπαυσης, στους χρόνους και τις περιόδους του εικοσιτετραώρου, μπορεί να θέσουν το "βιολογικό ρολόι" σε μία συνεχή κατάσταση αναπροσαρμογής και ανάλογα με τα χρονικά πλαίσια μεταξύ των αλλαγών, τελικά να προκαλέσει πλήρη σύγχυση των λειτουργιών και της ισορροπίας του ανθρώπινου οργανισμού. Το ατύχημα που σήμερα περιγράφω, έρχεται να επιβεβαιώσει τα πιο πάνω, και να τονίσει την ανάγκη της ορθολογιστικής διαχείρισης του ανθρώπινου παράγοντα, στον άκρως ευαίσθητο χώρο της αεροπορίας, και όχι μόνο, με βάση αυτά τα δεδομένα.

Ο χώρος των αμιγώς εμπορευματικών αερομεταφορών (cargo) είναι ένας διαφορετικός κόσμος από τον επιβατικό. Τα αεροπλάνα αρχίζουν να πετάνε, φορτωμένα με αγαθά που προορίζονται για τα τέσσερα σημεία του ορίζοντος, συνήθως μετά τη δύση του ήλιου, σε αντίθεση με τις επιβατικές αερομεταφορές όπου τα αεροπλάνα μένουν στο έδαφος, άρα και τα πληρώματα τους, από αργά το βράδυ μέχρι και λίγο πριν την ανατολή του ήλιου. Στις εμπορευματικές τα πράγματα στην πτητική δραστηριότητα συμβαίνουν αντίθετα. Εκεί οι πτήσεις αρχίζουν συνήθως τις πρώτες βραδινές ώρες, και φυσικά τα πληρώματα καλούνται να αρχίσουν την εργασία τους τότε που ο περισσότερος κόσμος, ακόμα και ο ζωικός, κανονικά ετοιμάζεται να ξαποστάσει. Κάπως έτσι λοιπόν, και στις 16 Αυγούστου 1993, το N814CK, ένα γέρικο DC-8-61 της American International Airways, φορτωμένο εμπορεύματα, περίμενε το πλήρωμά του στο αεροδρόμιο της Atlanta στην Πολιτεία της Georgia, για να ξεκινήσει το μακρύ δρομολόγιό του, ένα "τραινάκι", με διάφορους ενδιάμεσους σταθμούς. Οι δύο χειριστές του είχαν προγραμματιστεί να αρχίσουν την τετραήμερη περιοδεία τους από εκεί και παρουσιάστηκαν στα γραφεία της εταιρείας στις έντεκα το βράδυ. Το ίδιο και το τρίτο μέλος, ο ιπτάμενος μηχανικός που συμπλήρωνε τη σύνθεση του πληρώματος. Η εταιρεία δεν προέβλεπε να συνοδεύει το αεροπλάνο ούτε μηχανικός εδάφους, ούτε και υπεύθυνος φόρτωσης. Είχε φροντίσει να υπάρχουν σε κάθε αεροδρόμιο προορισμού οι ανάλογες ειδικότητες που θα πιστοποιούσαν τους αντίστοιχους τομείς. Καμία παρατυπία γιαυτό. Ο κυβερνήτης και ο συγκυβερνήτης, ήταν παλιοί γνώριμοι από τότε που πέταγαν μαζί στην Eastern Airlines, μέχρι το 1991 που η εταιρεία αυτή έπαψε να λειτουργεί. Μαζί με όλους τους άλλους υπαλλήλους βρέθηκαν στο "δρόμο". Επρεπε να βρουν δουλειά, από την

αρχή, να συνεχίσουν τη ζωή τους. -------------------------^

Ο σαρανταεννιάχρονος συγκυβερνήτης είχε χάσει την δουλειά του κατα τον ίδιο τρόπο με τον συνάδελφό του. Φυσικά και αυτός βγήκε στην αναζήτηση εργασίας. Ομως τα πράγματα ήταν δύσκολα. Χρειαζόταν να έχει κάποια ακόμη προσόντα. Για το λόγο αυτό παρακολούθησε την ειδική εκπαίδευση κυβερνητών DC-8 στο εκπαιδευτικό κέντρο της Arrow Air από όπου και πήρε την άδεια για να ασκεί υπεύθυνα καθήκοντα κυβερνήτου. Εντούτοις τα πράγματα δεν βελτιώθηκαν. Μη έχοντας κάτι καλύτερο να κάνει, και για να εξασφαλίσει τα προς το ζην, έπιασε δουλειά σαν δεύτερος κυβερνήτης σε ένα μικρό στροβιλοελικοφόρο αεροπλάνο μιας αλυσίδας εστιατορίων. Ετσι παρέμεινε ενεργός και "βάζοντας ώρες" μέχρι που τον Νοέμβριο του 1992 όταν επιτέλους μπήκε και αυτός στην American International Airways αρχίζοντας φυσικά σαν συγκυβερνήτης. Η πείρα του στον αέρα, ήταν αρκετά υπολογίσιμη, με πάνω από 15000 ώρες στο ημερολόγιό του μαζεμένες από τα Grumman S2E του αμερικανικού Ναυτικού, Learjet και DC-9, μέχρι στροβιλοελικοφόρα και DC-8. Στα τελευταία που είναι και ο τύπος που μας αφορά, είχε "βάλει" σχεδόν πεντακόσιες ώρες κάποιες από τις δεξιές και κάποιες από τις αριστερές θέσεις. Η καριέρα του στον αέρα είχε αρχίσει το 1963 όταν υπηρετούσε στο Ναυτικό και πέταγε από αεροπλανοφόρα τα Grumman S2E Tracker. Μεταξύ των αποστολών που του είχαν ανατεθεί με τα αεροπλάνα αυτά ήταν η παρακολούθηση των στρατιωτικών δραστηριοτήτων στην Κούβα. Για το λόγο αυτό είχε πετάξει το μεγαλύτερο μέρος της καριέρας του, από και προς το Leeward Point Airfield. Τι παράξενα παιχνίδια αλήθεια παίζει η τύχη και η ζωή καμιά φορά. Και να που τώρα ήταν το αεροδρόμιο που εξελίχθηκε το ατύχημα που περιγράφουμε. Πάντως από το 1968, οπότε και έβγαλε τη στρατιωτική του στολή, ήταν η πρώτη φορά που θα πετούσε προς εκείνο τον παλιό προορισμό. Η καριέρα του σαν πολίτης αεροπόρος άρχισε το 1968 και γι' αυτόν από τη θέση του ιπταμένου μηχανικού στα DC-8 της Eastern. Η πρακτική αυτή, τότε που μέσα στα πιλοτήρια υπήρχαν και ιπτάμενοι μηχανικοί, συνηθιζόταν στις ΗΠΑ. Συνήθως οι χειριστές ξεκινούσαν από ιπτάμενοι μηχανικοί και συνέχιζαν για να πάρουν στα χέρια τους τα χειριστήρια των αεροπλάνων. Μια πρακτική που έδινε στους χειριστές ένα επιπλέον προσόν. Μπορούσαν να μιλάνε με τους ιπταμένους μηχανικούς όπως και με τους μηχανικούς εδάφους με πολύ καλύτερες αντιλήψεις του τεχνικού αντικειμένου στο οποίο αναφερόταν. Τέλος πάντων. Οσον αφορά τις επιδόσεις του, οι συνάδελφοί του τον θεωρούσαν ως πολύ ικανό και άριστο χειριστή. Μαζί με τον ιπτάμενο μηχανικό λοιπόν οι δύο χειριστές έφτασαν στο DC-8 λίγο πριν τα μεσάνυχτα της 16ής Αυγούστου, σύντομα ολοκλήρωσαν τους προ πτήσεως ελέγχους, και έξι λεπτά μετά τα μεσάνυχτα το γέρικο σκαρί έβαζε πλώρη για το Charlotte της North Carolina. Επειτα από μία σύντομη στάση εκεί για να ξεφορτωθούν λίγα μόνο εμπορεύματα, έφτασαν στο Ypsilanti του Michigan, ακριβώς τέσσερις ώρες μετά την αναχώρηση τους από την Atlanta. Στο Ypsilanti όλοι άφησαν το αεροπλάνο αυτό και πήραν ένα άλλο που τους περίμενε εκεί, εκτός από τον ιπτάμενο μηχανικό που ολοκλήρωσε την απασχόλησή του και πήγε για να αναπαυθεί. Ενας άλλος ιπτάμενος μηχανικός πήρε τη θέση του για τα επόμενα σκέλη. Και αυτός κατα την συνήθη πρακτική που αναφέραμε πιο πριν ενώ είχε πτυχίο χειριστού, είχε και πτυχίο ιπταμένου μηχανικού στα DC-8 όπως και μηχανικού εδάφους ενώ περίμενε τη σειρά του για να περάσει στη θέση του συγκυβερνήτη. Ηταν τριανταπέντε χρόνων και είχε προσληφθεί στην American International Airways το 1991. Λίγους μήνες αργότερα ζήτησε και πήρε άδεια άνευ αποδοχών, για να πετάξει με την Trans Continental Airlines σαν συγκυβερνήτης στα ελικοφόρα DC-6. Επέστρεψε έξι μήνες αργότερα και πήρε τη θέση του και πάλι, αλλα ξανάφυγε για να ξαναγυρίσει έπειτα από ένα μήνα περίπου. Η πείρα του στον αέρα σαν ιπτάμενος μηχανικός και χειριστής ήταν κάτι περισσότερο από 5000 ώρες συνολικά τις περισσότερες σαν ιπτάμενος μηχανικός. Στις θέσεις του μηχανικού των DC-8 είχε σχεδόν 1100 ώρες. Οι συνάδελφοί του τον χαρακτήριζαν ικανό και ευσυνείδητο, εργαζόταν αποτελεσματικά και δεν δίσταζε να παρεμβαίνει όταν έβλεπε μια ασυνήθιστη ή ανώμαλη κατάσταση στο πιλοτήριο.--------^

Στις δύο και τέταρτο το απόγευμα απογειώθηκαν από το Norfolk με σχέδιο ενόργανης πτήσης (IFR) και συνέχισαν χωρίς προβλήματα. Πλησίαζαν για τον τελικό τους προορισμό που ήταν η βάση του Guantanamo στην Κούβα, όπως είπαμε, και οι δύο χειριστές άρχισαν να αισθάνονται το κεφάλι τους βαρύ και τα μάτια τους να καινε. Η κόπωση είχε κάνει την εμφάνισή της. Και μπροστά τους είχαν μια από τις δυσκολότερες προσεγγίσεις σε αεροδρόμιο. Πλησιάζoντας τις Κουβανικές ακτές, σύμφωνα με τις διαδικασίες το πλήρωμα έπρεπε να ακυρώσει το σχέδιο πτήσης IFR, να συνεχίσουν με πτήση όψεως (VFR) και να παραμείνουν μακριά από τον Κουβανικό εναέριο χώρο, καθώς τα MiG του Κάστρο αν και... ξεδοντιασμένα ποτέ δεν ξέρεις.... Στις 1634:49, και κατερχόμενοι από τα 32000 πόδια, ήρθαν σε επαφή με τον ελεγκτή του ραντάρ στη βάση, ο οποίος αμέσως τους ενημέρωσε «... Connie 808 [ η AlA λειτουργούσε ως Connie Kalitta Services Inc. ] παραμείνετε VFR ένα-δύο μίλια από την κουβανική ακτή… δεν έχει αναφερθεί καμία κυκλοφορία στην περιοχή… αναφέρατε στο East Point… εν χρήσει διάδρομος ένα-μηδέν [ 10 ]… άνεμος από 180°, οκτώ κόμβοι... βαρομετρική 29,97…» Ο συγκυβερνήτης επιβεβαιώνει λήψη και άγνωστο γιατί «… θα θέλαμε να προσγειωθούμε στον 28…» Ο ελεγκτής από τη Βάση φαίνεται να μην έχει αντίρρηση. «…Connie 808 o 28 είναι διαθέσιμος…» Τώρα πρέπει να αρχίσουν τις διαδικασίες για την προσέγγιση «…Guantanamo πείτε μας πότε θέλετε να σας αναφέρουμε προσέγγιση …» «… θα αναφέρετε στην radial 090 του East Point και απόσταση 70 μίλια…»

Στον αγώνα της αναζήτησης του προς το ζην, βρέθηκε στο δρόμο του πενηνταδυάχρονου τότε κυβερνήτη, η American International Airways. Δεν ήταν ότι το καλύτερο, αλλα δεν υπήρχε και η πολυτέλεια να "το ψάξει" πολύ. Ετσι ξεκίνησε και πάλι από την αρχή μια καινούρια καριέρα, σε συνθήκες ασφαλώς πολύ πιο δύσκολες απότι με την Eastern, αλλα τουλάχιστον δεν "έτρωγε από τα έτοιμα". Και πάντα υπήρχε η ελπίδα για κάτι καλύτερο στην πορεία. Ετσι κυλούσε ο χρόνος, και μέχρι τότε, τον μοιραίο γι' αυτόν Αύγουστο του 1993 είχε μαζέψει συνολικά ούτε λίγο ούτε πολύ σχεδόν 21000 ώρες στον αέρα, νούμερο καθόλου ευκαταφρόνητο. Από αυτές πάνω από 1500 σαν κυβερνήτης στα DC-8. Ο βατήρας της καριέρα του στην αεροπορία είχε τοποθετηθεί όταν ήταν νεαρός, στα υπόστεγα φορώντας τη φόρμα του μηχανικού. Σύντομα όμως μόλις του παρουσιάστηκε η ευκαιρία για κάτι άλλο, κρέμασε τις φόρμες του, φόρεσε κοστούμι και πέρασε στην τρίτη θέση στα πιλοτήρια των Lockheed L-188 σαν ιπτάμενος μηχανικός. Και πάλι δεν έμεινε εκεί. Στην πρώτη ευκαιρία πέρασε σε άλλους στίβους. Στα χειριστήρια των Convair 440 αρχικά και έπειτα στα DC-9, B727 και L-1011. Σαν συγκυβερνήτης πια από το 1966 έβλεπε τα αεροπορικά του όνειρά να φτάνουν στην ολοκλήρωση. Και όπως ήταν φυσικό, αργότερα πέρασε στην αριστερή θέση των DC-9 και Β727. Οι συνάδελφοί του που τον γνώριζαν και είχαν πετάξει μαζί του τον περιέγραφαν σαν ένα χειριστή χωρίς ιδιαίτερες ικανότητες, αλλα και χωρίς να υστερεί στη δουλειά του. Πολύ ευσυνείδητο και καλό στις σχέσεις του με το πλήρωμα, και οι εκπαιδευτές τον χαρακτήριζαν σαν άτομο με ορθή κρίση στην αντιμετώπιση εκτάκτων καταστάσεων. Ουδέποτε είχε εμπλακεί σε κανένα ατυχές περιστατικό.

Ετσι λοιπόν οι τρεις αυτοί άνθρωποι σχημάτισαν το πλήρωμα για το επόμενο σκέλος που άφησε το αεροδρόμιο Ypsilanti στις οκτώ παρα τέταρτο το πρωί της 17ης Αυγούστου. Είχαν να κάνουν ακόμη δύο προσγειώσεις πριν επιτέλους πάνε να ξεκουραστούν από την ολονύχτια πτήση. Η πρώτη προσγείωση ήταν στο St. Louis του Missouri, μία γρήγορη φορτοεκφόρτωση, και έπειτα αμέσως για τον τελικό προορισμό τους το Dallas- Ft. Worth του Texas.   Φτάνοντας εκεί είχαν συμπληρώσει οι μεν χειριστές πέντε ώρες και τριανταπέντε λεπτά χρόνο πτήσης και συνολικά δεκατρείς ώρες απασχόλησης ο δε ιπτάμενος μηχανικός τρεις ώρες πτήσης και επτά απασχόλησης. Οι δύο χειριστές άγρυπνοι όλη νύχτα, και καταβεβλημένοι, άφησαν το αεροπλάνο και ξεκίνησαν για το ξενοδοχείο. Οπως ήταν φυσικό πήγαν στα δωμάτιά τους και αναπαύθηκαν. Ενα χλιαρό ντους και ένας καλός ύπνος ήταν οτι χρειαζόταν για την επόμενη ολονυχτία που άρχιζε και πάλι όπως συνήθως έπειτα από έντεκα ώρες ανάπαυσης. Το βράδυ στις έντεκα συναντήθηκαν και οι τρεις στο σαλόνι του ξενοδοχείου. Θα ξεκινούσαν στις δώδεκα και θα ακολουθούσαν το αντίθετο δρομολόγιο από το προηγούμενο βράδυ, για να καταλήξουν και πάλι στην Atlanta. Πραγματικά προσγειώθηκαν εκεί στις οκτώ παρα δέκα το πρωί, και έφυγαν για να αναπαυθούν μέχρι τις έντεκα το βράδυ και πάλι για την επόμενη ολονυχτία τους. Ο κυβερνήτης που διέμενε μόνιμα στην Atlanta έφυγε για το σπίτι του ενώ ο συγκυβερνήτης θα έμενε στο αεροδρόμιο για να συναντήσει την οικογένειά του εκεί. Ο ιπτάμενος μηχανικός που δεν έμενε στην Atlanta πήγε στο ξενοδοχείο που του διέθετε η εταιρεία για να αναπαυτεί. Τα πράγματα όμως έμελλε να μην κυλήσουν τόσο ομαλά. Ενα άλλο DC-8 της ίδιας εταιρείας που βρισκόταν στο Miami της Florida και θα φόρτωνε από τη Ναυτική Βάση του Norfolk της Virginia για να κάνει τη μοιραία πτήση, παρουσίασε βλάβη και "κόλλησε" στο Miami. Ο προγραμματιστής των πτήσεων στη Βάση της εταιρείας, βρέθηκε σε αδιέξοδο. Δεν είχε άλλο διαθέσιμο αεροπλάνο για να το αντικαταστήσει. Το μόνο που είχε ήταν το N814CK και το πλήρωμά του. Πήρε τηλέφωνο τον κυβερνήτη και του εξέθεσε τα γεγονότα. Επρεπε να πετάξουν την πτήση ΑΙΑ808 από την Atlanta στο Norfolk, να φορτώσουν από εκεί, να ξεφορτώσουν στο Guantanamo και... ΕΛΕΟΣ… ΕΛΕΟΣ… το ίδιο πλήρωμα να επιστρέψει το αεροπλάνο στην Atlanta χωρίς ενδιάμεση ανάπαυση. Ο κυβερνήτης βρέθηκε σε δίλημμα. Ηταν σύμφωνα με τους κανονισμούς απασχόλησης, ή θα έβγαιναν… γκολ από ώρες; Επειτα, ξάγρυπνοι όλη την προηγούμενη νύχτα, θα τα κατάφερναν; Ο προγραμματιστής πήρε τηλέφωνο και τους δύο άλλους. Σύμφωνα με την άποψή του η αναθεωρημένη απασχόληση του πληρώματος θα οδηγούσε σε έναν συσσωρευμένο χρόνο πτήσης 12 ωρών, και θα είχε ολοκληρωθεί μέσα στον εταιρικό κανονισμό. Το πλήρωμα συναντήθηκε πριν πάνε στο αεροδρόμιο. Είχαν αμφιβολίες αν ήταν νόμιμο, αυτό που εκαλούντο να κάνουν. Παραδέχτηκαν οτι ήταν μία μακριά ημέρα και οτι εξωθούσαν τα πράγματα στα άκρα. Αλλα με βάση την προηγούμενη εμπειρία τους σχετικά με τις θέσεις της επιχείρησης, δεν ετίθετο θέμα αν αυτό που έκαναν ήταν νόμιμο, αλλα αν ήταν πραγματικά κουρασμένοι για να αρνηθούν να εκτελέσουν την πτήση. Η εταιρεία είχε πολύ σκληρές θέσεις σε ανάλογα ζητήματα. Πριν από δύο χρόνια είχαν χάσει τη δουλειά τους. Τώρα θα την διακινδύνευαν πάλι; Κανείς δεν μπορούσε να είναι βέβαιος για την αντίδραση της εταιρείας, στην πιθανή άρνηση τους. Αποφάσισαν πως σύμφωνα με τους ισχύοντες κανονισμούς πρέπει να ήταν τουλάχιστον σύννομοι. Απάντησαν οτι θα εκτελέσουν την πτήση, και… όλα θα πάνε καλά… Να όμως που δεν πήγαν... Επέστρεψαν λοιπόν πάλι στο αεροδρόμιο και πετώντας σαν AlA 808 (στα πλαίσια της σύμβασης με το Αμερικανικό Υπουργείο Αμυνας), αναχώρησαν, άδειοι από την Atlanta στις δέκα και δέκα το πρωί. Χωρίς απρόοπτα προσγειώθηκαν στη Βάση του Ναυτικού στο Norfolk της Virginia. Εκεί παρέμειναν για περίπου δυόμισι ώρες ενώ το αεροπλάνο φορτωνόταν. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, μελέτησαν το σχέδιο πτήσης, τα βάρη και την ζυγοστάθμιση και πήραν τις πληροφορίες του καιρού για το επόμενο σκέλος που ήταν το Leeward Point στη Βάση του Ναυτικού στο Guantanamo Bay. Επίσης επειδή κανένας από το πλήρωμα δεν είχε ξαναπροσγειωθεί ποτέ με το DC-8 εκεί στο παρελθόν, μελέτησαν τις διαδικασίες άφιξης και προσγείωσης.

Ο κυβερνήτης είναι ανήσυχος «…ρώτα τον αν χρειάζεται να επικοινωνήσουμε με το κέντρο της Αβάνα…» Ο ελεγκτής απαντά μονολεκτικά «…αρνητικόν…» Τώρα περνούν το East Point, και ο κυβερνήτης αλλάζει γνώμη «…λεω να κάνουμε μία προσέγγιση στον δέκα για να δούμε πώς είναι και αν δεν τα καταφέρουμε θα επανακυκλώσουμε και προσγειωθούμε στον 28...» Ο συγκυβερνήτης δεν έχει αντίρρηση και o ελεγκτής το αποδέχεται «…καλώς Connie 808 διάσπαρτες νεφώσεις έως τα 10.000 πόδια και επτά μίλια ορατότητα…» Ρυθμίζουν τη βαρομετρική στο υψόμετρο, ο μηχανικός κάνει τους τελευταίους ελέγχους και ο συγκυβερνήτης επισημαίνει οτι «… μετά τη στροφή θα πρέπει να έχουν τις πτέρυγες οριζόντιες διότι πρέπει να πιάσουν τα φώτα της προσέγγισης και να βρίσκονται στην προέκταση της κεντρικής γραμμής…» 

Στις 1646:01, το πλήρωμα ήρθε και πάλι σε επαφή με τον ελεγκτή στον πύργο «… Connie 808… στα 25 μίλια έξω…» που τους δίνει την άδεια. «… διάδρομος 10, άνεμος από 220°, επτά κόμβοι , βαρομετρική 997…αναφέρετε στο σημείο Α [άλφα]… θα θέλατε το διάδρομο 28..;» Ο συγκυβερνήτης απαντά «…θα δοκιμάσουμε τον 10 πρώτα…» Τώρα το αεροπλάνο προσέγγιζε το αεροδρόμιο από ανατολικά, και ο κυβερνήτης που πετούσε ζήτησε το check list προσέγγισης, και έκταση των flaps στις 15°. Στις 1652:03, ο ελεγκτής τους υπενθυμίζει: «… ο κουβανικός εναέριος χώρος αρχίζει τρία τέταρτα του μιλίου δυτικά του διαδρόμου. Πρέπει για να παραμείνετε μέσα σε αυτή την απόσταση που υποδεικνύεται από ένα φως strobe [φως αναλαμπής]...» Ο συγκυβερνήτης επιβεβαιώνει «… καλώς θα κοιτάξουμε για το φως αυτό…». Καθώς ο κυβερνήτης έφερνε το αεροπλάνο για την προσέγγιση, ο συγκυβερνήτης παρατήρησε. «… εγώ θα έδινα περισσότερο χρόνο για να ευθυγραμμίσω, ίσως πρέπει να πλησιάσεις περισσότερο πριν στρέψης…» Ο κυβερνήτης αποκρίθηκε, «… ναι, το έπιασα… το έπιασα… κατεβάστε το σύστημα προσγειώσεως…» Στα επόμενα δευτερόλεπτα ο κυβερνήτης ομολογεί στους συναδέλφους του ότι δυσκολεύεται να προσδιορίσει το περιβάλλον κοντά στο αεροδρόμιο και καθώς τα flaps έφταναν στις 50 «… τώρα εμείς πρέπει να μείνουμε στην πλευρά αυτού του δρόμου εδώ, δεξιά…» Η κόπωση δεν αφήνει τη σκέψη να είναι καθαρή.

Ο συγκυβερνήτης θεωρεί οτι βρίσκεται σε καλύτερη κατάσταση, αλλα η φωνή του που δεν είναι σταθερή, προδίδει οτι και αυτός είναι στα όρια της αντοχής του «…ν…ναι, εμείς π…πρέπει να μείνουμε σε αυτήν την πλευρά… σε αυτήν την πλευρά εδώ, μπορείτε να δείτε τα φώτα του strobe…» Ο κυβερνήτης προκατειλημμένος με τον εντοπισμό του strobe για να αποφύγει τον κουβανικό εναέριο χώρο ψάχνει εναγωνίως «…που είναι το strobe…;» ιπτάμενος μηχανικός «…εκεί δεξιά …» εξακολουθεί να μην βλέπει τίποτε. Και πώς να δει αφού το strobe δεν λειτουργεί. «… που…;» ξαναρωτά, για να πάρει την απάντηση από τον συγκυβερνήτη «…εκεί δεξιά μέσα… εκεί δεξιά μέσα …» άγνωστο που το βλέπει αφού δεν ανάβει. Η κόπωση… ο χειρότερος σύμβουλος… Από την άλλη μεριά ο ιπτάμενος μηχανικός                                       -------^

βλέπει την τεράστια κλίση που έχει το αεροπλάνο για να κάνει την τόσο κλειστή στροφή και να πιάσει τον διάδρομο και ανησυχεί «…ξέρετε… δεν πιάνουμε την ταχύτητά μας…» κυβερνήτης τον αγνοεί και σαν υπνωτισμένος εξακολουθεί να ψάχνει «… που είναι το strobe …;» Ο συγκυβερνήτης επιμένει «… εκεί δεξιά κάτω …» Και βέβαια ο συνάδελφός του επιμένει «…εξακολουθώ να μην το βλέπω…» Ο ιπτάμενος μηχανικός από τη θέση του πίσω από τους δύο χειριστές βλέπει περισσότερα πράγματα, πιο ουσιαστικά και επισημαίνει «…δεν πρόκειται να τα καταφέρουμε με τίποτα έτσι…» Είναι απίστευτο το πόσες φορές ο κυβερνήτης ρωτά το ίδιο πράγμα «…που βλέπεις strobe light …;» για να πάρει την στερεότυπη πια απάντηση από τον συγκυβερνήτη «…εκεί δεξιά…» και ξανά η ίδια ερώτηση από τον κυβερνήτη «… που είναι το strobe…;»

Τώρα και ο συγκυβερνήτης αντιλαμβάνεται οτι δεν πάνε καλά, που αν και αισθανόταν σε καλή φυσική κατάσταση, εντούτοις ο τρόπος που απαντούσε στις επικοινωνίες έδειχνε άνθρωπο που η κόπωση τον έχει καταβάλει. Κάποιες από τις συνομιλίες του έβγαιναν ψάχνοντας τα λόγια του και τραυλίζοντας όπως και τώρα: «…ν… νομίζεις οτι θα τα καταφέρουμε έτσι…;» Για να πάρει την απάντηση από τον κυβερνήτη που πλέον έχει κολλήσει στο συγκεκριμένο αντικείμενο «…ναι… αν θα δω το strobe light…» λες και όλα τα άλλα, το πέταγμα του αεροπλάνου, η σταθεροποίηση του στην προσέγγιση, ο έλεγχος ταχύτητας και ύψους δεν έχουν να κάνουν σε τίποτε τη στιγμή εκείνη.

. Ο συγκυβερνήτης περνά ένα γρήγορο scan τα όργανα του και τον ενημερώνει «…πεντακόσια… καλά είσαι…» ενώ ο ιπτάμενος μηχανικός επιμένει «…προσέχετε… την ταχύτητα…» Ο κυβερνήτης τον αγνοεί η προειδοποίηση απώλειας στήριξης έρχεται, κάποιος από το πλήρωμα μάλλον ο ιπτάμενος μηχανικός ωρύεται «…ο… όχι… απώλεια στήριξης…» κυβερνήτης αρκείται σε ένα αδιάφορο «…το έπιασα…» ο συγκυβερνήτης επαναλαμβάνει «…stall warning…» και μαζί και ο ιπτάμενος μηχανικός «… stall warning …» ο κυβερνήτης εξακολουθεί να μην αντιδρά για διορθωτικές ενέργειες «…το έπιασα… σταματήστε…» Το αεροπλάνο βρισκόταν σε μια ανοιχτή στροφή με πορεία προς τον διάδρομο 10 περίπου στα 500 πόδια. Στα 400 πόδια η κλίση αυξήθηκε στις 60° τουλάχιστον, ίσως σε μια προσπάθεια του πληρώματος να πιάσει τον διάδρομο, αλλα ακόμα φαινόταν να μην τα καταφέρνει. Η κεφαλή του αεροπλάνου έστρεψε προς τα δεξιά, και φάνηκε οτι κάποιος έσπρωξε το πόδι του σε μία προσπάθεια να χρησιμοποιήσει όλο το πηδάλιο διευθύνσεως για να το επαναφέρει στο διάδρομο. Η απόσταση όμως που τους χώριζε από το έδαφος, ήταν τόση που τίποτε δεν μπορούσε πια να βοηθήσει. Τα υψόμετρα έδειχναν περί τα 250 πόδια και το αεροπλάνο συνέχιζε να μην πιάνει τον διάδρομο. Λες και προσπαθούσαν να το προσγειώσουν στην πίστα του αεροδρομίου.                                                   ---------------^

Ο συναγερμός απώλειας στήριξης ηχεί δαιμονισμένα, καθώς το stall αν δεν κάνουν κάτι είναι πλέον δεδομένο στα επόμενα πέντε δευτερόλεπτα. Ο ιπτάμενος μηχανικός βλέπει την καταστροφή να έρχεται «…maximum στοιχεία στους κινητήρες…!!!…» κανένας δεν κινείται να κάνει τίποτε… ο κυβερνήτης κοιμάται με ανοιχτά μάτια πάνω στα χειριστήρια… το τι γίνεται γύρω του τον αφήνει τελείως αδιάφορο. Κάποιος από το πλήρωμα προσπαθεί να αντιδράσει προφανώς με εκτέλεση επανακύκλωσης (go-around) «…πάμε από εκεί… πάμε…!!! » …είναι όμως πολύ αργά πια. Καθώς οι πτέρυγες κλυδωνίζονται και η κεφαλή του αεροπλάνου ανυψώνεται απότομα, η δεξιά πέφτει σε απώλεια στήριξης και το αεροπλάνο παίρνει κλίση 90°. Η κεφαλή ξαναπέφτει. Η δεξιά πτέρυγα συναντά το έδαφος και κάποιος από το πλήρωμα βγάζει μία τελευταία κραυγή αγωνίας «… οχ… όχι…!!! …» Ολα σκοτεινιάζουν τριγύρω. Ολα έρχονται πάνω κάτω πολλές φορές… το σύρσιμο του αεροπλάνου στο έδαφος, τα μέταλλα που σχίζονται και τσαλακώνονται... έπειτα σιγή νεκρική. Από μακριά ακούγονται οι σειρήνες των σωστικών. Το πλήρωμα είναι παγιδευμένο ανάμεσα σε μέταλλα, καλώδια, πλαστικά, τα καθίσματα και τα όργανα του πιλοτηρίου. Περισσότεροι από 20 αυτόπτες μάρτυρες, μέσα ή κοντά στη βάση, παρακολούθησαν την περίεργη πορεία της πτήσης 808 κατά τη διάρκεια της προσέγγισής. 

Το πλήρωμα ενός C-130 που βρισκόταν στην πίστα του αεροδρομίου, παρακολούθησε την προσέγγιση και την συντριβή του μοιραίου αεροπλάνου με κομμένη ανάσα. Για μία στιγμή νόμισαν οτι θα ερχόταν επάνω τους. Ομως το αεροπλάνο προσέκρουσε σε επίπεδο έδαφος, περίπου 400 μέτρα δυτικά του άκρης του διαδρόμου 10, και ανεφλέγη. Το εμπρόσθιο τμήμα του μαζί με το πιλοτήριο κόπηκε και συνέχισε αναπηδώντας και περιστρεφόμενο μέχρι που σταμάτησε λίγο πιο κάτω. Η επέμβαση των σωστικών και των πυροσβεστικών συνεργείων ήταν σχεδόν άμεση. Σε ένα λεπτό είχαν φτάσει στο σημείο της καταστροφής και μία ομάδα έτρεξε προς το πιλοτήριο που κείτονταν λίγο πιο κάτω μακριά από τις φλόγες που κατάπιναν τα υπόλοιπα συντρίμμια και τα περίπου τριάντα στρέμματα της βλάστησης που περιβάλλει την περιοχή του ατυχήματος. Το αεροπλάνο καταστράφηκε ολοσχερώς. Αλλα, ώ του θαύματος, μέσα από το άμορφο πιλοτήριο ανέσυραν και τα τρία μέλη του πληρώματος με σοβαρούς τραυματισμούς, αλλα ζωντανούς.

Τα πρώτα ευρήματαΟλα τα σημαντικά συστήματα ελέγχου του αεροπλάνου βρέθηκαν στον τόπο του ατυχήματος. Δεν υπήρχε κανένα στοιχείο που να συνηγορεί σε εν πτήσει πυρκαγιά, ούτε υπήρχαν στοιχεία δομικών ανωμαλιών ή αστοχίας πριν την συντριβή. Αλλωστε την κανονική συμπεριφορά του αεροπλάνου σε όλη την διάρκεια της πτήσης επιβεβαίωσε και το πλήρωμα στις καταθέσεις που έδωσε αργότερα. Το σύστημα προσγειώσεως ήταν σε θέση έκτασης και ασφάλισης, ενώ ο οριζόντιος σταθερωτής ήταν στις 7° ανύψωση της κεφαλής, τα flaps χείλους προσβολής ήταν στην ανοικτή θέση και τα flaps χείλους εκφυγής στις 50°, κατα την πρόσκρουση του αεροπλάνου στο έδαφος. 

Το εμπρόσθιο τμήμα της ατράκτου, συμπεριλαμβανομένου του πιλοτηρίου, αποσπάστηκε και ήρθε να σταματήσει μερικώς ανεστραμμένο έξω από την περιοχή που είχε ξεσπάσει η πυρκαγιά. Αυτό ήταν που έσωσε το πλήρωμα. Οι υποστηρίξεις των καθισμάτων έσπασαν και τα καθίσματα του κυβερνήτη και του συγκυβερνήτη έφυγαν από τη θέση τους, όχι όμως και του ιπταμένου μηχανικού που αν και με ανεστραμμένο το πιλοτήριο βρέθηκε στη θέση του. Οι ζώνες ασφάλειας του πληρώματος δεν ήταν σπασμένες, αν και είχαν υποστεί σημαντικές φθορές που είχαν εξασθενήσει σημαντικά την αντοχή τους. Οι ιμάντες του φορτίου στην εμπρόσθια περιοχή της ατράκτου βρέθηκαν ασφαλισμένες στα αντίστοιχα δαχτυλίδια και τις άγκυρες προσαρμογής τους και το φορτίο παρέμεινε στη θέση του. Οι αδρανειακές δυνάμεις δεν υπερέβησαν τα επίπεδα της ανθρώπινης αντοχής και για το λόγο αυτό το πλήρωμα επέζησε.Οταν η επιτροπή εξέτασε τον χώρο της συντριβής διαπίστωσαν ότι το αεροπλάνο προσέκρουσε αρχικά στο έδαφος περί τα 60 μέτρα βόρεια της προέκτασης της κεντρικής γραμμής του διαδρόμου και 400 μέτρα δυτικά από το κατώφλι του διαδρόμου 10. Τα συντρίμμια είχαν διασκορπιστεί σε απόσταση περί τα τριακόσια μέτρα από το αρχικό σημείο της πρόσκρουσης.                                      ------------------^

 Διάφοροι άλλοι περιορισμοί λόγω της εγκατάστασης στους κινητήρες συστημάτων μείωσης του θορύβου (Hush Kit) κλπ εξετάστηκαν και βρέθηκε οτι δεν είχαν συμμετοχή στο ατύχημα. Οι τοξικολογικές εξετάσεις που έγιναν σε δείγματα αίματος και ούρων που λήφθηκαν από το πλήρωμα ήταν αρνητικές. Ο συγκυβερνήτης μόνο βρέθηκε θετικός για την κωδεϊνη, ένα παυσίπονο φάρμακο, αλλα σύμφωνα με το προσωπικό του νοσοκομείου, αυτό το φάρμακο του χορηγήθηκε αμέσως μετά από το ατύχημα.

 Ο έλεγχος στα αρχεία συντήρησης και επιθεώρησης του αεροπλάνου δεν αποκάλυψε παρατυπίες και παραλήψεις. Επειδή το αεροπλάνο ήταν εμπορευματικό δόθηκε πολύ μεγάλη προσοχή στον έλεγχο της ζυγοστάθμισης κατα τη φόρτωση. Δεν βρέθηκε κανένα στοιχείο που να συνηγορεί στον παράγοντα αυτό. Το βάρος απογειώσεως για τη συγκεκριμένη πτήση υπολογίστηκε από το πλήρωμα και βρέθηκε να είναι 283499 Lbs με μέγιστο επιτρεπόμενο βάρος απογειώσεως αυτού του αεροπλάνου 284300 Lbs. Τα στοιχεία που δόθηκαν στο πλήρωμα από την εταιρεία έδειξαν ότι το αεροπλάνο θα μπορούσε να έχει προσγειωθεί είτε στο διάδρομο 10 είτε στον 28 ακόμη και με ούριο άνεμο όχι περισσότερο από 10 κόμβους, υπό τον όρο ότι το βάρος προσγείωσης του αεροπλάνου δεν υπερέβαινε τις 237800 Lbs. Πραγματικά το βάρος του αεροπλάνου κατα την προσγείωση στο Guantanamo Bay θα πρέπει να ήταν 237200Lbs. Με τα δεδομένα αυτά και με τα flaps σε έκταση 50° και βάρος 236000 Lbs, οι ταχύτητες για το αεροπλάνο αυτό έβγαιναν ως εξής: Ταχύτητα ελιγμών με μεγίστη γωνία κλίσης 30°, 170 κόμβοι. Ταχύτητα προσέγγισης με μέγιστη γωνία κλίσης 15°, 147 κόμβοι, και ταχύτητα προσγειώσεως 142 κόμβοι.

Το αεροδρόμιο του Guantanamo
Ο διάδρομος της Ναυτικής Βάσης Leeward Point βρίσκεται στο δυτικό άκρο του κόλπου του Guantanamo. Το υψόμετρό του είναι περίπου 56 πόδια επάνω από τη μέση στάθμη θαλάσσης (MSL) και προσανατολισμού 10-28. Είναι κατασκευασμένος από ενισχυμένο σκυρόδεμα και έχει μήκος 8000 πόδια (2438 μέτρα) και 200 πόδια πλάτος (61 μέτρα).

Ο διάδρομος 28 είναι ο προτιμώμενος για προσγείωση δεδομένου οτι παρουσιάζει απρόσκοπτα σημεία εναλλαγής από συνθήκες πτήσης δι οργάνων (IFR) σε πτήσεις όψεως (VFR). Η προσγείωση στο διάδρομο 10 απαιτεί τυποποιημένη προσέγγιση με δεξιά στροφή στα 3/4 του μιλίου, λόγω του Κουβανικού εναέριου χώρου πέρα από εκείνο το σημείο. Οι VFR χάρτες άφιξης και αναχώρησης στο Guantanmo, επισημαίνουν οτι πρέπει να δίδεται μεγάλη προσοχή για τους πιο πάνω αναφερόμενους λόγους αλλα και λόγω των συνήθως επικρατούντων πλαγίων ανέμων. Σαν βοήθημα των πληρωμάτων που εκτελούν αυτή την προσέγγιση όψεως, ο περίβολος της Βάσης χρησιμοποιείται σαν επίγειο ίχνος.

Επίσης κατά μήκος αυτού του φράκτη υπάρχουν    ------------^                    

αρκετοί πυργίσκοι παρατήρησης και φρουράς, και μια σειρά τεσσάρων ηλεκτρικών κόκκινων φανών αναλαμπής, τριών σταθερών κόκκινων και ενός ισχυρού άσπρου φωτός αναλαμπής (strobe light). Αυτό το strobe light είναι τοποθετημένο στην κορυφή μίας ακρογωνιαίας κολώνας στην δυτική άκρη της ακτογραμμής και χρησιμοποιείται μόνο για να προσδιορίζει την γραμμή του περιβόλου της βάσης. Δεν είναι υποχρεωτικό σημείο αναφοράς ούτε και είναι αναγκαίο να αναγνωριστεί η θέση του κατα την προσέγγιση στον διάδρομο 10. Ενα δεύτερο οπτικό σημείο αναφοράς είναι μια παράκτια καμπάνα περί τα 600 μέτρα δυτικά από το κατώφλι του διαδρόμου 10 στο μέσον της απόστασης του από τον περίβολο.

Το προφίλ της εταιρείας

Στο σημείο αυτό και πριν μπούμε στην ανάλυση των αιτίων του ατυχήματος, αξίζει να δούμε με μία σύντομη ματιά την πολυτάραχη εξέλιξη της εταιρείας, που χωρίς καμία αμφιβολία αποτελεί σημαντικότατο συμβάλλοντα παράγοντα στο ατύχημα. Η ιστορία της American International Airways Inc (AIA), αρχίζει το 1968 σαν Kalitta Flying Services Inc. με ένα Cessna 310. Τρία χρόνια αργότερα αποκτά και ένα Beech 18. Στη συνέχεια ο στόλος της ενισχύεται με αρκετά ακόμα αεροπλάνα συμπεριλαμβανομένων τριών Learjet και πέντε Beech turboprop. 

To 1983 η Kalitta αγόρασε την άδεια λειτουργίας της Jetway Aviation, και πρόσθεσε στο στόλο της ένα DC-8-21 και τρία ακόμη Learjet. To 1984 απέκτησε ένα DC-9-15 και τρία DC-8s από την United Airlines και άρχισε να λειτουργεί υπό καθεστώς κανονισμών FAR Part 135 δηλαδή σε πτήσεις μεταφοράς επιβατών από μικρότερα απομεμακρυσμένα αεροδρόμια σε κομβικούς σταθμούς, όπως επίσης και για έκτακτα μισθωμένες πτήσεις. Παράλληλα λειτουργούσε και σαν FAR 121 δηλαδή κανονικές πτήσεις εσωτερικού και διεθνείς, προγραμματισμένες (scheduled) και μισθωμένες (chartered). Τον Δεκέμβριο του 1984 η FAA ανακάλεσε την άδεια λειτουργίας της Kalitta μετά από μία επιθεώρηση που αποκάλυψε οτι παραβιαζόταν οι κανονισμοί οργάνωσης της εταιρείας κατα FAR Part 135.                         ---------------^

Τον Μάιο του 1993 η AIA αγόρασε τα περιουσιακά στοιχεία της Zantop Airlines με έδρα το Ypsilanti του Michigan που πετούσε τρία DC-8 και ένα DC-9 νοικιασμένα από την ίδια (ΑΙΑ) και έξι L-188 ιδιοκτησίας της Zantop Airlines. Η εταιρεία που σχηματίστηκε λειτουργούσε με άλλη πάλι επωνυμία: American International Freight Inc. Με διάφορες τέτοιες "αλχημείες" δημιουργήθηκε ένας όμιλος, κατα κάποιον τρόπο, θυγατρικών και αυτόνομων εταιρειών ως ακολούθως. American International Airways, inc., Connie Kalitta Services, Inc., KaIitta Flying Services. Inc. Bounty Aviation, Inc. σαν εγκεκριμένος από την FAA οργανισμός επισκευής παρελκομένων αεροσκαφών, Bounty Engine Services Inc σαν εγκεκριμένος από την FAA οργανισμός επισκευής κινητήρων JT3D-3B, Connie Kalitta Enterprises, σαν εγκεκριμένος από την FAA οργανισμός επισκευής κινητήρων Garrett και άλλες μικρότερες εταιρείες.                                             --------------------^

Αγοράστηκαν δύο εμπορευματικά Β747 που πετούσαν με τα λογότυπα της εταιρείας American International Cargo Inc, από το Los Angeles στη Honolulu με τέσσερις νυχτερινές πτήσεις εβδομαδιαίως και η μία από αυτές τα Σαββατοκύριακα συνέχιζε και έκανε σχεδόν το… γύρο του κόσμου από Honolulu, Pago-Pago - Melbourne - Hong Kong και επέστρεφε μέσω Chitose στην Ιαπωνία, και Fairbanks στην Αλάσκα πριν καταλήξει στο Lockbourne του Ohio. Εκτός από τα Β747 αγόρασαν και δύο Β737 με επιβατική διαρρύθμιση. Δύο ακόμα Β747 με επίσης επιβατική διαρρύθμιση μισθώθηκαν στην Saudi Arabian Airlines με έδρα τη Jeddah της Σαουδικής Αραβίας, μαζί με πληρώματα της ΑΙΑ (wet lease).

Το Μάιο του 1985 η εταιρεία αφού δεν μπορούσε να λειτουργεί πλέον σαν FAR Part 135 διαχώρισε τις κανονικές και μισθωμένες πτήσεις εσωτερικού και διεθνείς (FAR 121) και άρχισε να λειτουργεί σαν American International Airways, Inc (AIA), αλλα μόνο για πτήσεις έκτακτης μίσθωσης (ευκαιριακές αερομεταφορές) με την επωνυμία Connie Kalitta Services Inc χρησιμοποιώντας δύο νοικιασμένα Β727 από την Flying Tigers. Το 1986 αγόρασαν ένα Β727 και το επόμενο έτος αγόρασαν δύο DC-8-50. Εχοντας πλέον στην ιδιοκτησία τους τρία αεροπλάνα, επέστρεψαν στην Flying Tigers τα δύο νοικιασμένα 727. Κατόπιν άρχισαν ταχυδρομικές υπηρεσίες αγοράζοντας δύο DC-9s και ένα ακόμη Β727. Τα επόμενα χρόνια οι δουλειές πήγαιναν καλά.

Η Kalitta επίσης συμπεριλάμβανε την American International Freight, Inc., με έδρα το Ypsilanti, και την American International Cargo, Inc., με προγραμματισμένες εμπορευματικές πτήσεις από το Los Angeles στη Honolulu. Επίσης μέρος του ομίλου θεωρείται και η Trans Continental Airlines, κανονικός αερομεταφορέας που πτώχευσε και αγοράστηκε, αλλα διατήρησε μερικώς την ανεξαρτησία της από τον όμιλο της Kalitta. Η άδεια λειτουργίας της εταιρείας αυτής δεν είχε ακόμη εγκριθεί από την FAA όταν έγινε το ατύχημα. Τον Αύγουστο του 1993 η AIA διέθετε τρία Β727, τρία Β747 δύο DC-9s, και είκοσι DC-8s.Στην American International Airways Inc την εποχή εκείνη, ο πρόεδρος της ήταν ο ιδρυτής και κύριος μέτοχος, όπως και βασικός υπεύθυνος της λειτουργίας της εταιρείας με επιμέρους υπεύθυνους τον αντιπρόεδρο και γενικό διευθυντή και τον διευθυντή Επιχειρήσεων.

Ανάλυση

Η επιτροπή διερεύνησης του ατυχήματος, έχοντας εστιάσει την προσοχή της στους βασικούς ανθρώπινους παράγοντες (human factors) που το προκάλεσαν, πήρε συνέντευξη από τον Πρόεδρο της Εταιρείας για τις διαδικασίες εκμετάλλευσης του ανθρώπινου δυναμικού της εταιρείας. Στην πορεία διαπίστωσαν ότι σύμφωνα με τα λεγόμενα του, τα προγράμματα χρόνου απασχόλησης των πληρωμάτων ήταν ένα σημαντικό ζήτημα για την εταιρεία.

Είπε λοιπόν οτι για να παραμείνει η επιχείρηση ανταγωνιστική, πρέπει συχνά να εφαρμόζει μακρούς χρόνους απασχόλησης σε οριακά νόμιμο χρόνο σύμφωνα με τους κανονισμούς, και υπενθύμισε οτι αυτή η πρακτική ήταν "κοινή" στους χώρους των εμπορευματικών αερομεταφορών. Χαρακτήρισε επίσης τους μισθούς των χειριστών σαν ελαφρώς υψηλότερους του συνήθους μέσου όρου των μισθών στις νυχτερινές εμπορευματικές αερομεταφορές. Σε ερώτηση σχετική με το ηθικό των πληρωμάτων, ανέφερε οτι ήταν καλό και οι χειριστές είχαν πρόσφατα αποφασίσει να συνδικαλιστούν. Το διευθυντήριο βέβαια της εταιρείας ισχυριζόταν οτι οι λόγοι που οι χειριστές προσανατολιζόταν στην ίδρυση σωματείου ήταν περισσότερο επικοινωνιακοί με την εταιρεία παρά άλλοι. Σύμφωνα όμως με άλλες μαρτυρίες, οι πιλότοι θεωρούσαν απαραίτητο να συνδικαλιστούν, ειδικά επειδή η εταιρεία εφήρμοζε την πρακτική να προάγει το προσωπικό με βασικό κριτήριο την "απόδοση" παρά την αρχαιότητα.       ------------^

Ο χαρακτηρισμός της στάσης της Διοίκησης θα μπορούσε να περιγραφεί πολύ απλά σαν έλλειψη ευαισθησίας έναντι του προσωπικού, και ότι το κέρδος σαν κινητήριος μοχλός ήταν "το ισχυρό και σκληρό χαρτί της υπόθεσης". Επιπλέον και οι πληροφορίες που ερχόταν στο φως από τους εργαζομένους, έδειχναν οτι η εταιρεία ενδιαφερόταν περισσότερο για την οικονομική της ανάπτυξη παρά για την ασφάλεια.

Επίσης είπε ότι οι "καλοί" πιλότοι αναγνωριζόταν για τον επαγγελματισμό τους και το ενδιαφέρον τους για την επιχείρηση μέσω της υποστήριξης των αναγκών της λειτουργίας της. Ο όρος "ανάγκες της λειτουργίας", εμμέσως αλλα σαφώς υποδηλώνει οτι οι εργαζόμενοι χωριζόταν σε δύο κατηγορίες. "Εταιρικούς" και "μή εταιρικούς". Κατα συνέπεια οι προαγωγές ή οι οποιεσδήποτε "εύνοιες" ερχόταν με κριτήρια άλλα εκτός της αρχαιότητας. Κάποιοι πιλότοι που παλαιότερα πετούσαν με την American International Airways Inc εξέφρασαν στο NTSB τις ανησυχίες τους για τις πρακτικές της εταιρείας. Ενας πιλότος δήλωσε οτι συμπεριλαμβανόταν σε ένα πλήρωμα που στο τέλος μιας οριακής σε χρόνο απασχόλησης ημέρας, αρνήθηκε να πετάξει μια πτήση επιστροφής αεροπλάνου στη βάση (ferry flight) και ολόκληρο το πλήρωμα δέχτηκε απειλές από την εταιρεία με πρόθεση τον εκφοβισμό.

Στη συνέχεια ο πρόεδρος ανέφερε οτι πράγματι η δομή της εταιρείας ακολουθούσε μία νοοτροπία ολιγάριθμου διευθυντηρίου, σε αντίθεση με άλλους ανταγωνιστές της που είχαν πληθώρα διευθυντικών θέσεων. Παραδέχτηκε οτι αυτό το καθεστώς απαιτεί από το διοικητικό προσωπικό να εκτελεί περισσότερους από ένα ρόλο. Και φυσικά όπως είναι αυτονόητο, η πρακτική αυτή διαχέει και αποδυναμώνει τον ρόλο και την αποτελεσματικότητα ενός διευθυντού. Για παράδειγμα ο Διευθυντής επιχειρήσεων, είναι επίσης υπεύθυνος και για την εκπαίδευση, για τον προγραμματισμό και την διαχείριση του στόλου. Επίσης ανέφερε οτι το τοπικό γραφείο της FAA ήταν πολύ εξυπηρετικό, και καλύτερο από άλλα γραφεία που επέβλεπαν παρόμοιες εταιρείες, αν και κάποιες φορές έφερνε δυσκολίες, αλλα εντούτοις κατάφερναν να τις ξεπερνούν. Στο σημείο αυτό ο υπογράφων θυμάται σε ένα σχολείο επιθεωρητών που είχε περάσει με ανθρώπους της FAA, που τόνιζαν. "Επιθεωρητής που έχει "καλές σχέσεις" με την παραγωγή ίσως να μην κάνει καλά τη δουλειά του". Η ΑΙΑ από το 1985 και μετά παρουσίασε μια επέκταση των εργασιών της με ενίσχυση του στόλου της και με την πρόθεση, όπως και έγινε,                                                                    -------^

Πιο συγκεκριμένα τον Αύγουστο του 1993 η επιθεώρηση είχε συνολικά 14 ευρήματα, από τα οποία τα 11 αφορούσαν σε διαδικασίες και 3 σε πτητική ικανότητα. Οι προσπάθειες της εταιρείας να ανταποκριθεί στις υποχρεώσεις της ως προς τους κανονισμούς ήταν στο ελάχιστο, με τάση να αγνοούν την ανάγκη βελτίωσης των προτύπων στα επίπεδα που όριζαν οι κανονισμοί. Εν κατακλείδι το NTSB θεωρεί οτι η εταιρική φιλοσοφία της δομής της, υπό καθεστώς ολιγομελούς διευθυντηρίου, παρουσίαζε ανεπάρκειες και δεν ήταν σε θέση να διατηρήσει την σωστή επίβλεψη, επαγρύπνηση και τον έλεγχο μιας εταιρείας που επεκτείνει με ταχείς ρυθμούς τις δραστηριότητες της..

να προσφέρει ευκαιριακές αερομεταφορές σε παγκόσμιο επίπεδο. Η κατάσταση αυτή αύξησε σημαντικά και τις ευθύνες του Διοικητικού προσωπικού που τελικά αδυνατούσε να εκτελέσει σωστά το έργο που έπρεπε. Η κατάσταση αυτή ήταν ένα καθημερινό φαινόμενο και οι επιθεωρητές το επεσήμαναν σε διάφορα έγγραφα. Η υποβόσκουσα φιλοσοφία υπέρμετρης ανάπτυξης της εταιρείας είχε υπερβεί τις ικανότητες της δομής της οργάνωσης της, και ενώ λαμβανόταν κάποια μέτρα συμμόρφωσης στα ευρήματα των επιθεωρήσεων, τα μέτρα αυτά είχαν προσωρινό χαρακτήρα σε βαθμό που να παρατηρούνται τα ίδια ή παρόμοια και στην επόμενη επιθεώρηση. Για παράδειγμα, κάποια από τα εγχειρίδια των αεροπλάνων δεν ετηρούντο ενήμερα με τις επιβαλλόμενες αναθεωρήσεις (revisions) και όταν οι παρατηρήσεις αυτές αναφερόταν, οι διορθωτικές ενέργειες γινόταν σε πολύ αργούς ρυθμούς. Οι επιθεωρήσεις που έγιναν από την Επιτροπή Ασφαλείας του FAA το 1989 και το 1993 αποκάλυψαν πολυάριθμες αποκλίσεις σε διαδικασίες και σε θέματα πτητικής ικανότητας, πράγμα που επέσυρε την επιβολή άμεσων κυρώσεων εναντίον της ΑΙΑ.

Η συμμετοχή της FAA

Η επιτροπή πήρε κατάθεση και από τον επιθεωρητή της FAA αρμόδιο για την επιτήρηση των διαδικασιών της AlA's. Αυτός χαρακτήρισε την American International Airways Inc. AlA ως επιχείρηση που απλά ανταποκρίνεται στα στοιχειώδη, επειδή λειτουργεί κοντά στα όρια. Επίσης είπε ότι ο Πρόεδρος προσπάθησε να λειτουργήσει την εταιρεία με το ελάχιστο ανθρωποδυναμικό, πολλοί από τους οποίους εργαζόταν υπερβολικά και ήταν ήδη καταπονημένοι. Επίσης δήλωσε ότι ήταν δύσκολο για την επιχείρηση να ανταποκριθεί στις αλλαγές που αυτός θεωρούσε οτι ήταν απαραίτητες. 

Φαινόταν λοιπόν να συνεχίζει με τους ρυθμούς αυτούς και την πιθανότητα για ατύχημα, όπως και έγινε, αντί να βρίσκει τις αναγκαίες λύσεις. Είπε ότι όταν εντόπιζε προβλήματα, η AlA υποσχόταν οτι θα έδινε λύση, σε σχέση με τα κριτήρια και τη σοβαρότητά τους. Εντούτοις, τα προβλήματα συνήθως παρέμεναν και χρειαζόταν να κάνει περισσότερες από μία αναφορές για να έχει αποτέλεσμα. Ακόμη είπε ότι έπρεπε συχνά να προσφύγει στις ανορθόδοξες μεθόδους, (δεν καθορίζει τι ακριβώς), για να επιβάλει στην AlA να λάβει διορθωτικά μέτρα. Το Περιφερειακό Γραφείο της FAA που είχε την ευθύνη της επιτήρησης της AIA χαρακτηρίστηκε από τον επιθεωρητή ως "ανταποκρινόμενο στα ελάχιστα," αφού προέβλεπε 57 οργανικές θέσεις, από τις οποίες λειτουργούσαν μόνο 42. O ίδιος δήλωσε ότι για την πιστοποίηση της εταιρείας αυτής εργάστηκε αυτός και δύο βοηθοί του, ένας επιθεωρητής συντήρησης (PMI), με έναν βοηθό, και ένας επιθεωρητής ειδικότητας ηλεκτρονικών και οργάνων (PAI), με τον βοηθό του.                                                                      -------------------^

Παράλληλα θα έπρεπε να υπάρχει και ο ανάλογος έλεγχος και επιτήρηση και στα επί μέρους τμήματα εκπαίδευσης των πληρωμάτων στο Denver και τη Mineapolis. O επιθεωρητής της FAA είπε στους διερευνούντες το ατύχημα ότι είχε ενημερώσει τους προϊσταμένους του της FAA, ότι λόγω των οικονομικών δυσχερειών, δεν θα μπορούσε να εκτελέσει επαρκή επιτήρηση των εκτός ΗΠΑ δραστηριοτήτων της εταιρείας και της εκπαίδευσης του προσωπικού της. Δυστυχώς δεν διετίθεντο πάντα τα αναγκαία κεφάλαια για να καλύπτονται αυτές οι ανάγκες. Στο βωμό της οικονομίας όλα…

 Με ένα υπόμνημα της 2ας Αυγούστου 1993, εξέφραζε αυτές τις ανησυχίες του. Το υπόμνημα δηλώνει περαιτέρω ότι, "…για αυτόν τον λόγο έχουμε σοβαρές ανησυχίες σχετικά με την ποιότητα της Connie Kalitta…" και δήλωνε οτι "…δεν μπορεί πλέον να αποδεχτεί το σύνολο της ευθύνης του ελέγχου της διαχείρισης των πιστοποιητικών λειτουργίας της εταιρείας..." Αποκάλυψε δε ότι πολλές φορές ερχόταν σε τηλεφωνική επαφή με πληρώματα, ή λάβαινε επιστολές τους που του κατήγγειλαν οτι παρουσιαζόταν φαινόμενα καταστρατήγησης των ωρών ανάπαυσης και απασχόλησης καθώς και παραβάσεις ασφάλειας. Τα περισσότερα από τα άτομα αυτά θέλησαν να παραμείνουν ανώνυμα από φόβο για αντίποινα εκ μέρους της εταιρείας. Παρόλα αυτά δεν μπορούσε να βρει τίποτε που να είναι παράνομο στην απασχόληση των πληρωμάτων. Εδώ θα κάνουμε μία παρένθεση και θα εξηγήσουμε το γιατί ίσως, ο "δύσμοιρος" ίσως και "αγαθός" αυτός άνθρωπος που τώρα κινδύνευε να βρεθεί στο εδώλιο του κατηγορουμένου δεν μπορούσε να βρει τίποτε. Είναι γνωστό οτι κάποιες επιχειρήσεις καλύπτονται πολύ έντεχνα και πονηρά πίσω από κανονισμούς και διαδικασίες.      ------ ^

Μία απόλυση θα ήταν καταστροφική οικονομικά ίσως και κοινωνικά σε κάποιες περιπτώσεις. Ετσι λοιπόν μόνο ένα συνδικαλιστικό όργανο με κεντρική εξουσία, εφόσον θα λειτουργούσε σωστά και δεν θα γινόταν και αυτό δέσμιο των Εταιρικών και Διευθυντικών ορέξεων, θα μπορούσε να αποκαλύψει τέτοιες καταστάσεις. Αυτός είναι και ο προφανής λόγος που η Διοίκηση δεν έβλεπε με καλό μάτι την συνδικαλιστική δραστηριοποίηση των πληρωμάτων...

 Οι βοηθοί δεν είχαν οριστεί στην AIA σαν πλήρους απασχόλησης, αλλά μάλλον, για να βοηθούσαν όταν χρειαζόταν.Ανέφερε επίσης οτι διέθεσαν όλο το χρόνο τους στην πιστοποίηση της εταιρείας ενώ ο επιθεωρητής ειδικότητας ηλεκτρονικών και οργάνων, ασχολήθηκε μερικώς διότι είχε υπό την εποπτεία του και τέσσερις άλλες εταιρείες. Περιέγραψε τις ευθύνες του ως "παρακολούθηση της εταιρείας για να βεβαιωθεί οτι ακολουθούσε τους κανονισμούς σε όλες τις πτυχές τους, όπως επίσης οτι παρακολουθούσε και εφήρμοζε οποιεσδήποτε προτεινόμενες νέες διαδικασίες...." και οτι σχεδόν το σύνολο του φόρτου εργασίας αφιερώνονταν στον έλεγχο των λειτουργικών και διαδικαστικών παραλείψεων. Επισήμανε δε ότι επειδή η AIA λειτουργούσε σε διάφορες περιοχές του κόσμου, ο αποτελεσματικός υπηρεσιακός έλεγχος ήταν συνάρτηση της υποστήριξης από την FAA για να ελέγξει τα επιτόπια τμήματα της εταιρείας στο Michigan, Florida, Σαουδική Αραβία και Νότιο Αμερική.

 Διαδικασίες κομμένες και ραμμένες, με πολλαπλές θυρίδες διαφυγής, στα μέτρα των απαιτήσεών τους, από παραπαίουσες Δημόσιες Υπηρεσίες ή και διεφθαρμένους Ελεγκτικούς Οργανισμούς, τις περισσότερες φορές, σε απόλυτη εξάρτηση, με τον ένα ή άλλο τρόπο, από τις επιχειρήσεις αυτές. Ετσι οι άνθρωποι διαμαρτυρόταν μεν, αλλά όλα φαινόταν νομότυπα. Επιπλέον δεν μπορούσαν να δώσουν συγκεκριμένες και επώνυμες καταγγελίες. Κάτι παρόμοιο θα σήμαινε οτι την επομένη θα ήταν σπίτια τους. Λαμβανομένου δε υπόψιν του γεγονότος οτι σε τέτοιες εταιρείες κατα κανόνα, ( βέβαια πάντα υπάρχουν και εξαιρέσεις, για να μην παρεξηγηθούμε, ανθρώπων που βρίσκονται σε αδιέξοδο επαγγελματικής αποκατάστασης και προσπαθούν να απασχοληθούν προσωρινά ή να βάλουν ώρες μέχρι να βρεθεί κάτι καλύτερο) προσκολλώνται άτομα με επαγγελματικό επίπεδο του μετρίου και κάτω, ή μεγάλης ηλικίας χωρίς ενδιαφέροντα, που δεν έχουν την δυνατότητα να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις λειτουργίας μιας σοβαρής αεροπορικής εταιρείας.

Ο ρόλος του Υπουργείου Αμύνης
Το υπουργείο άμυνας των ΗΠΑ, με θεσπισμένες διαδικασίες, εκτελεί επιθεωρήσεις σε όλους τους συμβασιούχους αερομεταφορείς που συνεργάζεται. Τον Αύγουστο του 1991, κατα την διάρκεια μίας επιθεώρησης, στη συγκεκριμένη εταιρεία, βρέθηκαν ανεπάρκειες στους τομείς συντήρησης και πτητικής εκμετάλλευσης. Κατα την επόμενη αξιολόγηση το Μάρτιο του 1992, και πάλι βρέθηκαν παρατηρήσεις στους ίδιους τομείς, μερικές από τις οποίες ήταν ίδιες επαναλαμβανόμενες. Μία ειδική επιτροπή εποπτείας αερομεταφορέων, εκτέλεσε νέα επιθεώρηση τον Ιούλιο του 1992 για να διαπιστώσει εάν η επιχείρηση είχε σημειώσει πρόοδο στη διόρθωση των ανεπαρκειών που είχαν βρεθεί.                                                         -------^

Περιορισμοί χρόνου πτήσης και απασχόλησης πληρωμάτων

Η AIA είχε πιστοποιηθεί σύμφωνα με τους κανονισμούς του FAR Part 121, και όσον αφορά τους περιορισμούς απασχόλησης σύμφωνα με το FAR 121.503, χρονικών περιορισμών πτήσης. Θα αναφέρουμε πολύ περιληπτικά το τι ορίζεται και αφορά στην περίπτωση του πληρώματος του μοιραίου DC-8. Για την εκτέλεση της πτήσης 808 η διερεύνηση αποκάλυψε οτι είχαν ληφθεί υπ' όψιν διάφοροι κανονισμοί απασχόλησης. 

Κατά συνέπεια, ένα αεροδρόμιο που υποδεικνύεται ως "ειδικής πιστοποίησης" απαιτεί από τα μέλη των πληρωμάτων των στρατιωτικών αεροσκαφών, και ειδικά από τους κυβερνήτες να έχουν πετάξει σε εκείνα τα αεροδρόμια μέσα στα προηγούμενα δύο χρόνια, είτε σαν κυβερνήτες είτε σαν συγκυβερνήτες ή παρατηρητές και να έχουν εμπλακεί ενεργά στην διαδικασία της προσέγγισης. 

Αντίθετα οι διαδικασίες της AMC για τα πληρώματα πολιτικών αεροπλάνων που πετούν στο Guantanamo απαιτoύν απλά να είναι πεπειραμένα στις πτήσεις σε στρατιωτικά αεροδρόμια. Ο υπεύθυνος για τις εταιρείες με σύμβαση στη Βάση του Norfolk, που είχε αποστρατευτεί, χρησιμοποιούσε την δική του ενημέρωσή για το Guantanamo που είχε όταν ήταν εν ενεργεία. Η ενημέρωση μεταξύ των άλλων περιείχε μια φωτογραφία του αεροδρομίου που παρουσιάζει την προσέγγιση του διαδρόμου 10 και περιγραφή των διαδικασιών για την εκτέλεση της. Την ημέρα εκείνη θεώρησε οτι ο κυβερνήτης που ήταν γνωστός του, είχε πετάξει πολλές φορές στο Guantanamo και για το λόγο αυτό  δεν του έκανε την σε βάθος απαιτούμενη ενημέρωση.                                                                  ------^

Το πρώτο μέρος της πτήσης αναφερόταν στους κανονισμούς για πτήσεις εσωτερικού, και έγινε σύμφωνα με το 121.505. Ο κανονισμός αναφέρει οτι ένας χειριστής δεν θα πρέπει να προγραμματιστεί να πετάξει για περισσότερες από οκτώ ώρες, ή να απασχολείται για περισσότερες από 16 μέσα σε ένα εικοσιτετράωρο. Η πτήση προς το Guantanamo θεωρήθηκε σαν διεθνής πτήση, και γιαυτό έγινε σύμφωνα με το 121.521. Ο κανονισμός αυτός προβλέπει οτι ένας πιλότος μπορεί να προγραμματιστεί να πετάξει μέχρι 12 ώρες μέσα σε 24 συνεχόμενες. Το πλήρωμα της 808 θα είχε συμπληρώσει 9 ώρες και 21 λεπτά απασχόλησης στην άφιξη του στο Guantanamo. Ετσι λοιπόν θα είχε υπερβεί τις ώρες του 121.505 αλλα όχι και του 121.521. Επιπλέον μιας και το αεροπλάνο θα ξεφορτωνόταν στο Guantanamo η επιστροφή -^

Η απασχόληση του πληρώματος

Η πρώτη "μέρα" στις 16 Αυγούστου, άρχισε στις έντεκα το βράδυ και τελείωσε στις δώδεκα το μεσημέρι της επομένης 17 Αυγούστου. Οι δύο χειριστές λοιπόν είχαν συμπληρώσει δεκατρείς ώρες απασχόληση από τις οποίες οι πέντε ώρες και τριανταπέντε λεπτά ήταν εν πτήσει. Παρουσιάστηκαν ξανά στις ένεκα το βράδυ της ιδίας ημέρας. Ο κυβερνήτης είπε οτι κοιμήθηκε από τη μία μέχρι τις έξι δηλαδή για πέντε ώρες. Ο συγκυβερνήτης δεν κοιμήθηκε αμέσως αλλα αργότερα μέχρι τις δέκα το βράδυ, μία ώρα δηλαδή πριν να παρουσιαστεί. Εφτασαν στον τελικό τους προορισμό στις οκτώ παρα δέκα της 18ης Αυγούστου και πήγαν για ανάπαυση. Από εκεί αρχίζουν τα προβλήματα. Σαράντα λεπτά αργότερα ο προγραμματιστής ενημερώνεται οτι το αεροπλάνο που θα εκτελούσε την 808 "έμεινε" από βλάβη στο Miami. 

Τους καλεί πίσω για να εκτελέσουν την πτήση αυτή που αν συμπληρωνόταν θα κάλυπτε κάτι λιγότερο από εικοσιτέσσερις ώρες απασχόλησης από τις οποίες οι έντεκα ώρες και σαρανταπέντε λεπτά θα ήταν πτητικές. Σύμφωνα με τον προγραμματιστή η εταιρεία απέφευγε συνήθως να διαθέτει τα πληρώματά της για περισσότερο από εικοσιτέσσερις ώρες απασχόλησης. Η επιτροπή διερεύνησης που μελέτησε το αντικείμενο ανάπαυσης των μελών του πληρώματος βρήκε οτι : Ο κυβερνήτης ήταν 23,5 ώρες άγρυπνος μετά από 5 ώρες ύπνου. Ο συγκυβερνήτης 14 ώρες άγρυπνος μετά από 8 ώρες ύπνου, και ο ιπτάμενος μηχανικός 21ώρες άγρυπνος μετά από 5 ώρες ύπνου. Ο προγραμματιστής που τους κάλεσε τους γνώριζε πολύ καλά και τους είχε ξανακαλέσει στο παρελθόν για έκτακτη εργασία που συνήθως την αποδεχόταν. Επίσης ο κυβερνήτης όταν του μίλησε φαινόταν σε καλή κατάσταση χωρίς να είναι κουρασμένος. Πάντως και το πλήρωμα ενώ είχε συμπληρώσει περίπου δεκαοκτώ ώρες πτητική απασχόληση την ώρα του ατυχήματος, πετώντας όλη την προηγούμενη νύχτα, όταν αποδέχτηκε την πτήση στο Guantanamo, θεώρησε οτι δεν ήταν αρκετά κουρασμένοι για να θεωρήσουν οτι θα ήταν ανασφαλές να πετάξουν. Θα δούμε στη συνέχεια οτι προφανώς βρισκόταν σε περίοδο υπερέντασης…

Τέλος πάντων ας το ολοκληρώσουμε. Το φως αναλαμπής που αναφέραμε πιο πάνω και οριοθετεί τα δυτικά σύνορα της ναυτικής βάσης την ημέρα εκείνη, δεν λειτουργούσε. Ο ελεγκτής που είχε την πτήση 808 ήταν εκπαιδευόμενος, και δεν γνώριζε ότι το φως αυτό ήταν εκτός λειτουργίας. Αν και υπήρχε και άλλος ελεγκτής που επόπτευε τις επικοινωνίες δεν ενημέρωσε το πλήρωμα της 808 σχετικά. Η διερεύνηση έδειξε ότι δεν υπήρχε καμία διαδικασία σε ισχύ στο Guantanamo που να εξασφαλίζει ότι όλοι οι ελεγκτές εναέριας κυκλοφορίας ενημερώθηκαν για το ανενεργό φως (strobe light) για να ενημερώσουν σχετικά το πλήρωμα.

Το 1983 η FAA συγκρότησε μία συμβουλευτική επιτροπή που είχε σαν αποτέλεσμα την έκδοση δύο χρόνια μετά, νέων κανονισμών εσωτερικών πτήσεων. Το 1992 συστήθηκε μία νέα συμβουλευτική επιτροπή με αντικείμενο τον χρόνο απασχόλησης / πτήσης και αν ήταν δυνατόν να δώσει κατευθύνσεις για την έκδοση αναθεωρημένου κανονισμού. Μέχρι την ημέρα που εκδόθηκε το πόρισμα του ατυχήματος δεν υπήρχε καμία εξέλιξη αλλα όλοι συμφωνούσαν οτι τουλάχιστον η παράγραφος 91 που όριζε τις ειδικές ώρες απασχόλησης για ferry flights θα έπρεπε να αφαιρεθεί από τον κανονισμό.

του στην Atlanta θα γινόταν σύμφωνα με το Part 91 σαν πτήση απλά μεταφοράς του αεροπλάνου (ferry flight). Για τις πτήσεις αυτού του είδους δεν υπάρχουν χρονικά όρια απασχόλησης άρα δεν υπάρχει και περιορισμός για την επιστροφή ανεξάρτητα αν στην ουσία τα όρια αντοχής των ανθρώπων αυτών έχουν εξαντληθεί. Σε κάθε περίπτωση όμως η διαχείριση πολλών κανονισμών αντίκειται σαφώς στις καλώς εννοούμενες πρακτικές ασφαλείας. Οι κανονισμοί απασχόλησης και ανάπαυσης των πληρωμάτων πρωτοεκδόθηκαν το 1930. Από τότε η FAA τους ενημερώνει και το 1970 προσπάθησε να τους αναθεωρήσει. Ομως όλες οι προσπάθειές της απέτυχαν διότι δεν μπόρεσε να βρει την χρυσή τομή μεταξύ των αξιώσεων των αεροπορικών εταιρειών και των συνδικάτων των εργαζομένων.

Κόπωση πληρώματος και έλλειψη ύπνου

Το NTSB ανέφερε τρεις μη εμφανείς παράγοντες που εξετάζονται κατά τη διάρκεια των ερευνών ατυχήματος που φέρει τα στοιχεία της κόπωσης: Συσσωρευτική απώλεια ύπνου, συνεχείς ώρες εγρήγορσης και συγκεκριμένες χρονικές περίοδοι της ημέρας. Οπως είπαμε πιο πάνω ο κυβερνήτης ήταν άγρυπνος για 23,5 ώρες. Το ατύχημα προέκυψε στις 16:56, δηλαδή στο τέλος της φυσιολογικής περιόδου χαμηλής απόδοσης του ανθρώπινου οργανισμού.

Το πλήρωμα ήταν άγρυπνο τις δύο προηγούμενες νύχτες και είχαν προσπαθήσει να κοιμηθούν κατά τη διάρκεια της ημέρας, με αποτέλεσμα την επίταση της διαταραχής του ύπνου και της κιρκάδιας λειτουργίας. Επομένως, τα στοιχεία σε αυτό το ατύχημα δείχνουν ότι το πλήρωμα πληρούσε και τα τρία από τα επιστημονικά κριτήρια για την εξασθένιση του και τις επιπτώσεις από την κόπωση. Μια αξιολόγηση των παραγόντων που σχετίζονται με την κόπωση των πληρωμάτων, και της σχέσης τους στην εκτέλεση της πτήσης 808 έγινε από την NASA. Κατα την εξέταση των παραγόντων κόπωσης μελετήθηκε το ιστορικό ύπνου και εγρήγορσης των τριών μελών του πληρώματος της πτήσης 808.--^

Βιολογικά ο ύπνος ορίζεται σαν μία κατάσταση όπου ο ανθρώπινος οργανισμός βρίσκεται σε κατάσταση αδράνειας. Τα επιστημονικά συμπεράσματα σαφώς έχουν καθορίσει ότι ο ύπνος είναι μία σύνθετη, ενεργή φυσιολογική συνθήκη, αποδεδειγμένα ζωτικής σημασίας για την ανθρώπινη επιβίωση, όπως τις ανθρώπινες απαιτήσεις για τροφή και νερό. Οταν ένα άτομο στερείται από την τροφή και το νερό, ο εγκέφαλος δίδει συγκεκριμένα σήματα - πείνας και δίψας .... Το ίδιο όταν στερείται από τον ύπνο, η φυσιολογική απάντηση είναι υπνηλία ...

Μια ουσία που ονομάζεται αδενοσίνη, αυξάνεται στο αίμα όταν παραμένουμε συνέχεια άγρυπνοι. Η ουσία αυτή προκαλεί νύστα. Oταν κοιμηθούμε η ουσία αυτή διασπάται με αποτέλεσμα η συγκέντρωση της μέσα στο αίμα να μειώνεται. Στην αρχή του ύπνου, το άτομο αποσυνδέεται αυθόρμητα από το εξωτερικό περιβάλλον. Στη φάση αυτή ουσιαστικά επέρχεται παύση στο να λαμβάνονται οι εξωτερικές πληροφορίες. Ο όρος microsleep, αναφέρεται σε μία αυθόρμητη παρένθεση ύπνου που διαρκεί μόνο μερικά δευτερόλεπτα, και μπορεί να συνδεθεί με ένα σημαντικό σφάλμα απόδοσης όταν κάποιος δεν συλλαμβάνει τις εξωτερικές πληροφορίες που του απευθύνονται ή δεν αποκρίνεται σ' αυτές. Με την απώλεια ύπνου, αυτά τα ανεξέλεγκτα επεισόδια ύπνου μπορούν να εμφανιστούν ενώ κάποιος στέκει όρθιος (είναι αυτό που λέμε "αυτός κοιμάται όρθιος" ή ” …κοιμάται με ανοιχτά μάτια", λειτουργώντας ένα μηχάνημα, ή ακόμη και όταν επιδίδεται σε πιο δύσκολες λειτουργίες όπως η οδήγηση. Η υπνηλία κάποιες φορές, (και αυτό είναι το πλέον επικίνδυνο),                                     -----^

Οι ερευνητές συζήτησαν την επίδραση του ύπνου και των κιρκάδιων ρυθμών στην απόδοση, τις δυνατότητες και ικανότητες ενός ατόμου. Οι διαδικασίες της πτήσης σε συνδυασμό ή ανεξάρτητα με την απώλεια ύπνου μπορούν να προκαλέσουν κιρκαδική διαταραχή γεγονός που μπορεί να έχει επιπτώσεις στην απόδοση, την εγρήγορση, και τη διάθεση των πληρωμάτων. Επιστημονικές έρευνες για τον ύπνο και τους κιρκάδιους επίκτητους ρυθμούς τα προηγούμενα 40 χρόνια, έχουν ορίσει σαφώς τις ανθρώπινες ανάγκες για την ανάπαυση με τον ύπνο και τα καταστρεπτικά αποτελέσματα της απώλειας του.

γίνεται αποδεκτή από ένα άτομο, σαν μία μικροενόχληση που νομίζει οτι θα υπερνικηθεί εύκολα. Στην πραγματικότητα όμως η υπνηλία μπορεί ενδεχομένως να υποβιβάσει τις περισσότερες πτυχές της ανθρώπινης ικανότητας όπως τη λήψη αποφάσεων, την επαγρύπνηση, το χρόνο αντίδρασης, τη μνήμη, τον ψυχοκινητικό συντονισμό, και την επεξεργασία πληροφοριών. Ακόμη μπορεί ο άνθρωπος να καταρρεύσει αιφνίδια περνώντας στο στάδια του ύπνου, σε κλασματικούς χρόνους. Έρευνες έχουν δείξει οτι με έλλειψη ύπνου, κάποια άτομα έχουν μειωμένη απόδοση ακόμη και όταν καταβάλουν αυξημένες προσπάθειες. Γενικότερα η αϋπνία μειώνει τα αποτελέσματα των περισσότερων ανθρώπινων δραστηριοτήτων. Για παράδειγμα κάποιος μπορεί να επαναλαμβάνει τις ίδιες ενέργειες ξανά και ξανά χωρίς να μεσολαβεί σχεδόν καθόλου χρόνος, επειδή η μνήμη του έχει επηρεαστεί και δεν θυμάται καν οτι έκανε τις ενέργειες αυτές. Επίσης σαφώς μειώνεται η αυτοπεποίθηση, και ο χρόνος αντίδρασης στα εξωτερικά ερεθίσματα.

Circadian rhythm: Η αλλαγές στις φυσιολογικές δραστηριότητες σε εικοσιτετράωρο κύκλο.

Οι άνθρωποι, όπως όλοι οι ζώντες οργανισμοί έχουν ένα κιρκάδιο "βιολογικό ρολόι" όπως ονομάζεται στον εγκέφαλο που ρυθμίζει τις φυσιολογικές λειτουργίες ανά εικοσιτετράωρο, στα πλαίσια συγκεκριμένων χρονικών περιόδων. Οταν αυτό το κιρκάδιο ρολόι κινείται προς έναν νέο πρόγραμμα εργασιών / ανάπαυσης / ύπνου επαναπρογραμματίζεται.

Όμως για να γίνει αυτό παίρνει χρόνο και αυτό ακριβώς είναι το ονομαζόμενο Jet Lag που παθαίνουμε όταν πηγαίνουμε από τη μία χώρα στην άλλη με μεγάλες ωρολογιακές διαφορές. Όταν κινηθεί το κιρκάδιο ρολόι προς μια νέα ζώνη προγράμματος ή χρόνου, η προσαρμογή του στα φυσιολογικά πλαίσια μπορεί να πάρει από αρκετές ημέρες μέχρι σπανιότερα και εβδομάδες. Υπάρχουν επίσης μερικοί ειδικοί παράγοντες που μπορούν να έχουν επιπτώσεις στην κιρκαδική ωρολογιακή προσαρμογή, όπως η εναλλαγή νυκτερινής εργασίας / ημερήσιας μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στο κιρκάδιο ρολόι έτσι ώστε τα στοιχεία που διατηρούν την φυσιολογική ισορροπία να αλλοιώνονται ή να συγχέονται. Εναλλαγή από νυχτερινή εργασία σε ημερήσια και τανάπαλιν μπορεί να κρατήσει το κιρκάδιο ρολόι σε μία συνεχή κατάσταση αναπροσαρμογής ανάλογα με τα χρονικά πλαίσια μεταξύ των αλλαγών και τελικά να φέρει σε πλήρη σύγχυση τον ανθρώπινο οργανισμό. 

Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει οτι υπάρχουν δύο περίοδοι με μέγιστο βαθμό υπνηλίας κατα την διάρκεια ενός συνήθων δραστηριοτήτων εικοσιτετράωρο. Η μία από τις τρεις έως τις πέντε τη νύχτα και η άλλη τις αντίστοιχές ώρες της ημέρας. Ατομα σε κανονικές βάρδιες εργασίας μέρας / νύχτας, κατα βάση παρουσιάζουν συμπτώματα υπνηλίας τις νυχτερινές ώρες που προαναφέραμε. Τις ημερήσιες ώρες μπορεί η προσοχή τους να είναι αποσπασμένη και να διατηρούνται σε εγρήγορση, αλλα σχεδόν πάντα κάτω από την επήρεια υπερέντασης. Και πάλι οι επιδόσεις τους είναι μειωμένες αλλα κάτω από την υπερένταση δεν το συνειδητοποιούν. Πολύ σημαντική παράμετρος επίσης είναι η συσσωρευτική έλλειψη ύπνου. Ενας φυσιολογικός άνθρωπος θα μπορούσε να διατηρεί ένα κύκλο οκτώ ωρών ύπνου και δεκαέξι ωρών δραστηριοτήτων σε ένα εικοσιτετράωρο. Εν πάση περιπτώσει κάτω από ειδικές συνθήκες θα μπορούσαν τα όρια αυτά να επεκταθούν και πέραν των συνήθων ορίων, αλλα όχι κατα σύστημα. Ετσι η μεγίστη κατάπτωση θα πρέπει να αναμένεται, όταν ένα άτομο με βεβαρημένο ιστορικό πρόσφατης αϋπνίας, απαιτείται να λειτουργήσει για παρατεταμένη περίοδο σε πλήρη εγρήγορση, σε περίοδο της ημέρας που παρατηρούνται τα φαινόμενα αυξημένης υπνηλίας. Αυτό ακριβώς συνέβη στο πλήρωμα και ειδικότερα στον κυβερνήτη της 808. Ενα μέλος της επιτροπής από την NASA έκανε την εξής παρατήρηση. Ο κυβερνήτης μίλησε επτά φορές για το strobe light που δεν έβλεπε. Είναι παρατηρημένο οτι με την κόπωση και την απώλεια ύπνου υπάρχουν άνθρωποι που παθαίνουν το φαινόμενο του tunnel vision. Ο όρος αυτός, αποδίδει το νόημα της ολοκληρωτικής επικέντρωσης το ατόμου, σε συγκεκριμένο αντικείμενο ή ασχολία, απομονωμένο πλήρως από κάθε άλλο περιβαλλοντικό ερέθισμα !!!. Σε κάθε περίπτωση πάντως το άτομο αυτό ευρίσκεται εκτός πάσης φυσιολογικής λειτουργίας.

Οι επιδόσεις του πληρώματος

Κατά την διάρκεια του ατυχήματος, ο άνεμος αναφέρθηκε να είναι από 200° , 7 κόμβους. Σύμφωνα με τα στοιχεία αυτά δεν υπήρχε πρόβλημα για προσγείωση στο διάδρομο 10. Η επιτροπή μελέτησε την προσέγγιση και την απόδοση του πληρώματος της μοιραίας πτήσης κατά τη διάρκεια των τελικών ελιγμών. Ο κυβερνήτης περιέγραψε το εαυτό του σαν άνθρωπο της ημέρας που η νυχτερινή εργασία τον κουράζει. Επίσης οτι αν και κοιμάται δεν κάνει καλό ύπνο και δεν ξεκουράζεται όσο θα έπρεπε κανονικά. 

Στην τελική νομίζω οτι άκουσα τον Tom (τον συγκυβερνήτη) να λεει κάτι ότι δεν του αρέσει η προσέγγιση. Τον κοίταξα αδιάφορα σαν μέσα από λήθαργο, δεν τον ρώτησα τίποτε, ούτε και κανέναν άλλον, ούτε τον μηχανικό που μου έλεγε για την ταχύτητα. Είναι απίστευτο να γίνονται τόσο σημαντικά πράγματα τριγύρω σου και εσύ να μένεις απαθής...» Όμως έτσι έγιναν. Ο άνθρωπος κυριολεκτικά κοιμόταν με ανοιχτά μάτια…!!! Σε μία κατάσταση νιρβάνα χωρίς ουσιαστικά να έχει αντίληψη του τι συμβαίνει τριγύρω άφησε το αεροπλάνο να καταλήξει στο έδαφος. Και είχαν όλη την τύχη με το μέρος τους, που τους επέτρεψε να επιζήσουν. Ο συγκυβερνήτης είπε ότι το πλήρωμα είχε συζητήσει την προσέγγιση όταν ήταν περίπου 50 μίλια από το αεροδρόμιο και ότι θα ήταν διατεθειμένος να εκτελέσει go-around αν και δεν πετούσε αυτός το αεροπλάνο, παρά το γεγονός οτι διατηρούσε κάποιες επιφυλάξεις να το κάνει λόγω του μικρού ύψους που είχε τη στιγμή εκείνη το αεροπλάνο, ενέργεια που κατά τη γνώμη του θα μπορούσε να δημιουργήσει μια επικίνδυνη κατάσταση εάν έπαιρνε τον έλεγχο. Επίσης είπε ότι καθώς πλησίασαν στο Guantanamo αισθανόταν τελείως φυσιολογικά και μάλιστα αναζωογονημένος αφού τον έφερνε πίσω στα παλιά του σαν έκανε μια προσέγγιση σε αεροπλανοφόρο. Κατά τη διάρκεια της τελικής προσέγγισης, ο CVR επιβεβαιώνει οτι και τα άλλα δύο μέλη του πληρώματος εξέφραζαν την ανησυχία τους για την προσέγγιση, εντούτοις, κανένας δεν ζήτησε go-around.

Διορθωτικές ενέργειες
Τον Ιανουάριο του 1994 το NTSB εξέδωσε μία μελέτη όπου φαίνεται οτι 37 σοβαρά αεροπορικά ατυχήματα από το 1978 μέχρι το 1990 είχαν την ρίζα τους στον ανθρώπινο παράγοντα, λόγω κόπωσης. Το NTSB στις 3 Φεβρουαρίου 1994 εξέδωσε τρεις συστάσεις προς την FAA με κεντρικό άξονα την αναθεώρηση των ορίων απασχόλησης των πληρωμάτων και του υπολογισμού τους. Μεταξύ αυτών να απαιτήσουν από τους αερομεταφορείς να περιλάβουν στις εκπαιδεύσεις των χειριστών ένα πρόγραμμα που να αναφέρονται οι επιδράσεις της κόπωσης και οι τακτικές που πρέπει να ακολουθούνται για την αντιμετώπιση των φαινομένων.

Αλλα γιαυτά μιλήσαμε και πιο πάνω. Σύμφωνα με τα στοιχεία που προέρχονται από την Air Mobility Command (AMC), υπάρχουν 12 αεροδρόμια, συμπεριλαμβανομένου του Guantanamo Bay τα οποία χαρακτηρίζονται ως αεροδρόμια ειδικής πιστοποίησης. Αυτά έχουν προσδιοριστεί από τους στρατιωτικούς ως παρουσιάζοντα ειδικούς κινδύνους ή επιχειρησιακές διαδικασίες που απαιτούν μια ενημέρωση ή ειδική εξοικείωση εκ μέρους των πληρωμάτων που πετούν και προσεγγίζουν.

Το NTSB θεωρεί οτι είναι αναγκαίο να αναθεωρηθούν οι κανονισμοί απασχόλησης των πληρωμάτων. Επίσης θα πρέπει να ξεκαθαρίσει με κανονισμό τα όρια απασχόλησης για ferry flights μετά από κανονική πτήση σε σχέση με πιθανή υπέρβαση του ορίου των ωρών κανονικής πτήσης. Δηλαδή να αναθεωρήσει τον κανονισμό τoυ FAR 121, ώστε να απαιτεί οτι ο χρόνος πτήσης που συσσωρεύεται στις ferry flights μετά το τέλος των κανονικών πτήσεων και ορίζονται από τον FAR part 91, ως συνέχεια του FAR part 121, και η διάρκεια απασχόλησης των πληρωμάτων να περιλαμβάνεται στους συνολικούς χρόνους. Από την πλευρά του Υπουργείου Αμύνης η AMC σαν αποτέλεσμα των πρόσφατων γεγονότων και των ατυχημάτων στο Guantanamo Bay, στις 5 Ιανουαρίου, 1994, έστειλε το ακόλουθο υπόμνημα σε όλους τους πολιτικούς αερομεταφορείς: «…μέχρι νεωτέρας, οποιαδήποτε αεροπορική αποστολή που λειτουργεί για λογαριασμό                                   -------------^                  

Προς την American International Airways Inc να αναθεωρήσει το πρόγραμμα εκπαιδεύσεών, κατα τρόπον ώστε να εξασφαλίζεται οτι όλα τα πληρώματα θα περνούν σχολεία CRM (Crew Resource Management) σύμφωνα με την FAA AC 120-51A. Επίσης να αναθεωρήσει το πρόγραμμα εκπαιδεύσεων της εταιρείας ώστε εκτός από τους πιλότους και οι ιπτάμενοι μηχανικοί να παίρνουν μέρος στο πρόγραμμα ενημέρωσης για τα "ειδικά αεροδρόμια"
Η έκθεση του NTSB αναφέρει ότι κατά τη διάρκεια της έρευνας του ατυχήματος, έλαβε πολυάριθμα τηλεφωνήματα από πρώην υπαλλήλους της American International Airways Inc που ανέφέραν τις παραβιάσεις ασφάλειας της επιχείρησης. Αυτοί οι ισχυρισμοί διαβιβάστηκαν στην FAA για την περαιτέρω έρευνα, εξακρίβωση, και λήψη των κατάλληλων μέτρων.

της AMC απαγορεύεται να χρησιμοποιεί τον διάδρομο 10 του Guantanamo Bay. Ο περιορισμός αυτός τίθεται για λόγους ασφαλείας των πτήσεων…» Είναι πλέον προφανές οτι οι δυσκολίες και οι κίνδυνοι της χρήσης του συγκεκριμένου διαδρόμου αναγνωριζόταν και επισήμως. Επιπλέον να αναθεωρηθεί το FAR 445, 121, και όλα τα πληρώματα να ενημερωθούν για τις επιδόσεις των αεροπλάνων τους κατα την προσέγγιση σε αεροδρόμια με ειδικές συνθήκες. Βάσει αυτού πριν την πτήση σε αεροδρόμια με ιδιαιτερότητες να ενημερώνονται σχολαστικά σχετικά με τις δυσκολίες που πιθανόν να συναντήσουν κατα την διαδικασία της προσέγγισης. Το Υπουργείο άμυνας έχει την υποχρέωση να παρέχει σε όλους τους χειριστές πολιτικών αεροσκαφών, είτε προφορικά είτε εγγράφως, πληροφορίες σχετικά με κανονικές ή έκτακτες διαδικασίες και να καθορίζει τα στρατιωτικά αεροδρόμια σαν ειδικά αεροδρόμια.

Συμπεράσματα
Το πλήρωμα εκτελούσε προσέγγιση υπό το φως της ημέρας σε καθαρό καιρό (visual meteorological conditions -VMC). Ο κυβερνήτης επέλεξε να επιχειρήσει να προσγειωθεί στο διάδρομο 10. Μια προσέγγιση σε αυτόν τον διάδρομο απαιτεί ιδιαίτερες τεχνικές προκειμένου να αποφύγει την παραβίαση του Κουβανικού εναέριου χώρου, ο οποίος οριοθετείται περί τα τρία τέταρτα του μιλίου δηλαδή γύρω στα 1200 μέτρα δυτικά της άκρης του διαδρόμου. Θα πρέπει λοιπόν το αεροπλάνο να ολοκληρώσει μια πολύ κλειστή δεξιά στροφή μικρής ακτίνας ερχόμενο από το βασικό, για να φτάσει στην τελική ευθεία προσέγγισης χρησιμοποιώντας μεγάλες γωνίες κλίσης, ώστε να ευθυγραμμίσει με την κεντρική γραμμή του διαδρόμου, και να επιτύχει το πρώτο touch-down, να ακουμπήσουν δηλαδή οι τροχοί στο έδαφος, λίγο μετά το διαγραμμισμένο κατώφλι του διαδρόμου. 

Η επαναφορά των πτερύγων στο οριζόντιο επίπεδο ολοκληρώνεται σε χαμηλό ύψος και με ελάχιστη απόσταση από το κατώφλι να μένει διαθέσιμη για διόρθωση σε περίπτωση μη ευθυγράμμισης. Αυτή η περιγραφή πιστεύουμε οτι δίνει μία καλή εικόνα του πόσο δύσκολη είναι η προσέγγιση στον διάδρομο αυτό, ιδιαίτερα αν το πλήρωμα δεν έχει ξαναπετάξει στο αεροδρόμιο αυτό ή δεν είναι απόλυτα συγκεντρωμένο στην εκτέλεση του ελιγμού. Επιπλέον ο νότιος άνεμος αυξάνει τη δυσκολία επειδή η αυξανόμενη ταχύτητα εδάφους στο βασικό σκέλος της προσέγγισης, απαιτεί ακόμη πιο κλειστή στροφή και φυσικά μεγαλύτερη γωνία κλίσης για να μην διασταυρώσει κανείς υπερβολικά την νοητή προέκταση της κεντρικής γραμμής του διαδρόμου και στη συνέχεια στην προσπάθεια να την ξαναβρεί, να μην υπερβεί κατα πολύ το κατώφλι του διαδρόμου, να πέσει δηλαδή "μακρύς" κατα την αεροπορική καθομιλουμένη. Μια αναπαραγωγή των συνθηκών των τελευταίων κρίσιμων λεπτών της πτήσης, από τα στοιχεία που έδωσε ο FDR σε σχέση και με τα μετεωρολογικά στοιχεία έδειξε ότι η πτήση 808 ήταν περίπου 3.000 πόδια [ 915 μέτρα ] δυτικά και 2.000 πόδια [ 610 μέτρα ] --------------^

Από την ανάλυση του ατυχήματος αυτού εξάγονται ιδιαίτερα χρήσιμα συμπεράσματα που αφορούν στον ιδιαίτερα ευαίσθητο χώρο για την αεροπορία και όχι μόνο: Τους ανθρώπινους παράγοντες. (Human Factors). Το βασικό στοιχείο που αναφύεται είναι οτι το πλήρωμα είχε υποστεί διαταραχή των κιρκάδιων ρυθμών λόγω της απώλειας ύπνου, και κόπωση με καταλυτικής σημασίας επιπτώσεις στην απόδοσή τους κατά τη διάρκεια μιας κρίσιμης φάσης της πτήσης. Αυτό ήταν απόρροια του οτι εργαζόταν επί μακρό, ουσιαστικά χωρίς ανάπαυση. 

Τα πιθανά αίτια αυτού του ατυχήματος ήταν η μειωμένη ικανότητα κρίσης, η έλλειψη έγκαιρης και ορθής λήψης αποφάσεων, και οι περιορισμένες ικανότητες χειρισμού του αεροπλάνου από τον κυβερνήτη και το υπόλοιπο πλήρωμα. Επίσης για τους ίδιους λόγους η αδυναμία του κυβερνήτη να αξιολογήσει κατάλληλα τις συνθήκες της προσγείωσης και να διατηρηθεί σε εγρήγορση για την εκτέλεση των καταλλήλων ελιγμών του αεροπλάνου κατα την τελική προσέγγιση, και η παράλειψη να διατηρήσει τη σωστή ταχύτητα, αποφεύγοντας ταυτόχρονα τη στροφή με μεγάλη κλίση, γεγονός που έβγαλε τη συγκεκριμένη φάση εκτός φακέλου. Ολα τα παραπάνω είχαν σαν συνέπεια την απώλεια στήριξης του αεροπλάνου. Συνδυασμός των πιο πάνω και η αδυναμία του να εκτελέσει άμεσες ενέργειες για να βγάλει το αεροπλάνο από αυτή την κατάσταση οδήγησαν στο ατύχημα. ----------------------------^

Από την πλευρά της ελέγχουσας αρχής, της FAA δηλαδή, αναδείχτηκαν οι παραλήψεις, και η αδυναμία επαρκούς επιτήρησης της ΑΙΑ, που τελικά την καθιστούσαν αναποτελεσματική. Η παρουσία της ήταν από στοιχειώδης στη βάση έως ανύπαρκτη στις απομεμακρυσμένες περιοχές που λειτουργούσε η εταιρεία αυτή. Εν κατακλείδι θα μπορούσαμε για μία ακόμη φορά να επισημάνουμε οτι και αυτό το ατύχημα, οφείλεται σε σωρεία παραγόντων, σφαλμάτων και παραλείψεων που λειτουργώντας συνδυασμένα, όπως συνήθως, έφεραν το απευκταίο…Δυστυχώς μέχρι σήμερα, έτος 2004 που γράφονται οι γραμμές αυτές, πολύ λίγα ή σχεδόν τίποτε δεν έχει γίνει για να αλλάξει το καθεστώς του "ξεζουμίσματος" των πληρωμάτων. Αντίθετα η απομάκρυνση του ιπταμένου μηχανικού απο τα πιλοτήρια, έχει αυξήσει το φόρτο εργασίας των χειριστών, παρά τους ισχυρισμούς των κατασκευαστών, περί εργονομικών πιλοτηρίων και εφαρμογή αυτοματισμών στα συστήματα των τελευταίας γενιάς αεροπλάνων. Επιπλέον οι μεγάλοι κατασκευαστικοί οίκοι, πιέζουν προς κάθε κατεύθυνση για αύξηση των ορίων απασχόλησης των πληρωμάτων, προτάσσοντας σαν εναλλακτικές λύσεις την εγκατάσταση στα αεροπλάνα χώρων ανάπαυσης με ύπνο των χειριστών κατα την διάρκεια της πτήσης, που μπορεί να πλησιάζει ή και να ξεπερνά τις είκοσι ώρες χωρίς ενδιάμεσο σταθμό. Η δική μας άποψη είναι οτι άλλοι άνθρωποι μπορούν να αξιοποιήσουν αυτές τις λύσεις, άλλοι όμως όχι. 

Κατα συνέπεια το πρόβλημα εξακολουθεί ουσιαστικά να υφίσταται, χωρίς δυστυχώς να φαίνεται λύση, όχι γιατί δεν υπάρχει, αλλα γιατί οι οργανισμοί "ελέγχου" δεν έχουν πλέον τη δύναμη να επιβάλουν τις αναγκαίες λύσεις. Έτσι λοιπόν, υπάρχει ο φόβος, ότι κρυμμένοι πίσω από το δάκτυλό τους, θα συνεχίσουν να λειτουργούν περισσότερο "πυροσβεστικά" παρα προληπτικά. Και ο εργαζόμενος φυσικά, και όχι μόνο, θα υφίσταται τις συνέπειες. Μέχρι πότε; Κανείς δεν μπορεί να το προβλέψει….

νότια του διαδρόμου 10 και περί τα 350 μέτρα από την ακτή, όταν άρχισε τη στροφή από το βασικό για την τελική ευθεία της προσέγγισης. Από αυτήν την θέση, είναι πιθανό ότι ο κυβερνήτης, που φυσικά καθόταν στο αριστερό κάθισμα, δεν είχε το κατώφλι του διαδρόμου εν όψει, και μην ξεχνάμε οτι πετούσε VFR. Επτά δευτερόλεπτα πριν από τη συντριβή, το αεροπλάνο ήταν σε μια δεξιά κλίση μεγαλύτερη από 50° . Το stick shaker, η προειδοποίηση απωλείας στηρίξεως, που ενεργοποιείται στους 136 κόμβους σύμφωνα με τη διαμόρφωση του αεροπλάνου στη συγκεκριμένη φάση, έδωσε προειδοποίηση. Με βάση τα στοιχεία του FDR και CVR, και τις επιδόσεις του DC-8 από την στιγμή που ενεργοποιήθηκε το stall warning ο κυβερνήτης είχε περίπου 5 δευτερόλεπτα στη διάθεσή του για να κάνει διορθωτικές ενέργειες και να βγάλει το αεροπλάνο από τις συνθήκες απώλειας στήριξης. Τα στοιχεία δείχνουν οτι οι κλασσικές τεχνικές για να βγει από την κατάσταση αυτή στο μικρό ύψος που βρισκόταν το αεροπλάνο, όπως εφαρμογή μεγάλης ώσης από τους κινητήρες και οριζοντίωση των πτερύγων, δεν έγιναν, προφανώς για τους λόγους που είδαμε.

Οι "συμβάλλοντες παράγοντες" καταγράφονται, σαν ανεπάρκεια προσδιορισμού των κανονισμών χρόνου πτήσης και απασχόλησης, που πολύ έντεχνα η εταιρεία αξιοποίησε τα κενά τους τα λεγόμενα "παραθυράκια", εφαρμόζοντας το "γράμμα" των κανονισμών του FAA. Επίσης συνέβαλλε η ανεπαρκής ενημέρωση και οι οδηγίες της American International Airways, Inc. προς το πλήρωμα για τις διαδικασίες σε αεροδρόμια με ειδικές συνθήκες όπως το Guantanamo Bay, και η παράλειψη του USN να εξασφαλίσει ότι ο ελεγκτής στον πύργο ελέγχου γνώριζε οτι το φως ήταν ανενεργό για να ενημερώσει το πλήρωμα σχετικά. Απεδείχθη επίσης οτι η διοικητική μέριμνα της American International Airways Inc, η δομή και η φιλοσοφία της, ήταν ανεπαρκείς να διατηρήσουν τον έλεγχο μίας ραγδαία αναπτυσσόμενης εταιρείας.


DC-8 όμοιο με αυτό που χάθηκε στην Κούβα, φωτογραφημένο στο Ελληνικό το 1996 

Το Leewards Bay Airfield απο την πλευρά της ανοιχτής θάλασσας. Η "προσγείωση" έγινε απο την αριστερή πλευρά όπως φαίνεται ο διάδρομος

(Gary Chambers)

Leeward Runway Ο διάδρομος προσγείωσης του Leeward Airfield όπως φαίνεται κατα την προσέγγιση απο την πλευρά του 28. Ο 10 είναι ο αντίθετος. Φανταστείτε περίπου αυτή τη θέση του αεροπλάνου και να επιχειρήσει προσγείωση απο τον 10 με δεξιά στροφή, τι δυσκολίες παρουσιάζει αυτός ο ελιγμός.

Σύμφωνα με το Υπουργείο Αμύνης οι παρατηρήσεις στην πτητική εκμετάλλευση είχαν διορθωθεί "επαρκώς" αλλα τα ευρήματα στον τομέα της συντήρησης παρέμεναν. Οι τομείς που προκαλούσαν ανησυχία ήταν η ενημέρωση των εγχειριδίων, και η αξιοπιστία του ποιοτικού ελέγχου και διασφάλισης. Ετσι το Υπουργείο Αμυνας έθεσε την ΑΙΑ σε ετήσιο πρόγραμμα επιθεωρήσεων αντί του διετούς. Εδώ δεν μπορούμε να αποφύγουμε τον πειρασμό να εκφράσουμε και την δική μας άποψη. Στην προκειμένη περίπτωση αγαπητέ κύριε αν θέλεις να είσαι σωστός, και εφόσον τα ευρήματα είναι επαναλαμβανόμενα και άπτονται της ασφάλειας, σπας μονομερώς το συμβόλαιο. Και όχι μόνο αυτό, αλλα ζητάς και αποζημιώσεις. Τα υπόλοιπα είναι αυτό που λεει ο λαός, "στραβά μάτια" σε χαϊδεμένα "δικά μας παιδιά".

Κατα την εξέτασή του από την επιτροπή διερεύνησης του ατυχήματος, περιγράφοντας το τι θυμόταν κατα τις τελευταίες στιγμές πριν την συντριβή, μίλησε με όρους που υπογραμμίζουν κόπωση. Αισθανόμουν σαν σε λήθαργο, ή μια αδιαφορία. « Θυμάμαι, λεει, ότι έκανα τη στροφή από το βασικό για την τελική, αλλα δεν θυμάμαι να έψαχνα για το αεροδρόμιο, ή να αυξομειώνω τα στοιχεία των κινητήρων.

Ο διάδρομος προσγείωσης του Leeward Airfield όπως φαίνεται κατα την προσέγγιση απο την πλευρά του διαδρόμου 10 που προσπάθησε να "πιάσει" το πλήρωμα του μοιραίου DC-8.

Kalitta N25UA Το μοιραίο αεροσκάφος με το παλαιό του νηολόγιο Ν25UΑ φωτογραφημένο στις αρχές του 1992

​​​Για να ολοκληρωθεί αυτό το κείμενο χρειάστηκαν περισσότερες απο εκατόν πενήντα ώρες έρευνας και διασταύρωσης στοιχείων και διορθώσεων ώστε η ανάλυση αυτή να είναι όσο το δυνατόν επαρκέστερη και χωρίς ανακρίβειες. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε όποια στοιχεία ή εικόνες θέλετε,εκτός από εκείνες που δεν είναι δικές μου, για μία δική σας εργασία. Θα το εκτιμούσα δε απεριόριστα αν με ενημερώνατε πριν.

Η ανάλυση αυτή έχει δημοσιευτεί και στο περιοδικό "Remove Before Flight" τεύχος 4 (Νοέμβριος / Δεκέμβριος 2005) σελ.56, όπως επίσης και στο Κεφάλαιο 8 του βιβλίου "Αεροπορική Ψυχολογία" που επιμελήθηκε ο Ταξίαρχος (ΥΙ) ε.α. Παύλος Χατζητάσκος, εκδόσεις 11aviation 2008.

K. Γαβριλάκης